TAVI ou Cirurgia em Septuagenários

A Cardiopatia Estrutural tem passado por uma fase interessante de grande avanço nas descobertas de tecnologias e mudanças de pontos de vista na hora de se tomar uma decisão para o paciente.

O que antes era uma novidade, termos que lidar com o conceito do Heart Team e suas peculiaridades, hoje passou a ser uma forma recomendada de se abordar pacientes complexos com cardiopatia estrutural.

No entanto, já temos uma nova leitura que é manejada no interior do Heart Team, mas que merece uma atenção adequada que é o conceito do lifetime management.

Basicamente o que temos é que entender que a tomada de decisão de hoje não é importante apenas para agora e sim para os próximos 20-30 anos, diante da melhora de sobrevida da população, das melhores tecnologias empregadas e de novos procedimentos surgindo.

Isso impacta diretamente na decisão do tipo de prótese a se implantar em determinados pacientes que demanda uma intervenção, visando lidar com uma possível deterioração do dispositivo no futuro ou mesmo a abordagem de outras cardiopatias que possam se desenvolver ao longo dos próximos anos.

A atual discussão em se abaixar a idade limite para o implante de TAVI pode esbarrar em conceitos dentro desse espectro, visto que algumas publicações têm mostrado um risco a médio e longo prazo de mortalidade e AVC diferentes entre as terapias.

Embora isso possa influenciar em uma determinada decisão, uma boa parte desses dados vem de coortes que poderiam enviesar o risco dessas complicações pela seleção dos pacientes, que por serem algo mais complexos e graves, pendem para o braço do TAVI.

Outros pontos que ainda não nos deixam ter um conceito mais sedimentado é a questão das dificuldades técnicas de execução de um futuro TAVI-in-TAVI ser mais complexo do que um TAVI-in-SAVR, ou seja, o valve-in-valve em uma prótese TAVI disfuncionante parece ser mais desafiador, mas também pode ser reflexo de ser uma coorte diferente e mais grave.

A tecnologia de materiais modernos com maior durabilidade também pode impactar diretamente esses achados e ainda estamos em fases iniciais de acompanhamento de pacientes que fizeram uso desse tipo de tecnologia.

Uma leitura similar se dá em relação a abordagens coronarianas posteriores. Em determinados dispositivos TAVI temos a inviabilização e cateterização de até 30% dos pacientes, trazendo um grande problema em caso de doença coronariana avançada.

A justificativa para uma estratégia de abordagem cirúrgica convencional vai além das considerações hemodinâmicas e inclui a preservação do acesso coronário, a viabilidade do procedimento de futuras intervenções, evitar o explante cirúrgico complexo após TAVI e a mitigação do impacto a longo prazo das complicações não transitórias associadas à terapia transcateter.

Em pacientes mais jovens, a substituição valvar não deve ser enquadrada como uma escolha de procedimento única, mas como o início de uma estratégia longitudinal, exatamente o conceito de lifetime management e que ainda é cedo para batermos um martelo afirmando qual a melhor estratégia sob essa demanda entre cirurgia ou TAVI ser o primeiro procedimento do paciente.