Clipagem Tricúspide com doença Mitral

Estamos habituados a desenvolver um raciocínio clínico fisiopatológico interessante observando a repercussão do lado direito do coração em doenças do lado esquerdo. Por consequência lógica das pressões de enchimento e sua repercussão retrógrada, podemos encontrar regurgitação tricúspide secundária a lesões valvares na mitral ou mesmo na valva aórtica.

Inclusive esse é um dos racionais que sustentam a classificação funcional de Genereux na estenose aórtica.

Em uma nova era de intervenções transcateter, algumas situações passaram a trazer dúvidas em relação ao timing certo da abordagem em pacientes portadores de doença multivalvar, inclusive na ideia de estagiar e saber quais lesões abordar primeiro.

Após uma intervenção em uma única valva, a gravidade de lesões coexistentes pode melhorar, permanecer inalterada ou piorar, conforme relatado na prática clínica atual e antecipar essa situação, pode inclusive evitar determinada intervenção ou mesmo já deixar a equipe preparada para eventuais complicações.

Mas um ponto menos explorado é o contrário, corrigindo o lado direito do coração, entender qual seria o comportamento do lado esquerdo pode ser desafiador.

Em uma correção por clipagem da valva tricúspide, a valva mitral pode passar a lidar com uma maior demanda de volume, visto a elevação da pré-carga que o átrio esquerdo precisa manejar com a correção da valva tricúspide.

Uma avaliação interessante dentro desse contexto trouxe ainda mais uma discussão à mesa do Heart Team, casos em que a valva mitral já se apresenta com regurgitação moderada na vigência da indicação de uma clipagem tricúspide. Esses pacientes aparentemente apresentam uma curva de mortalidade pior do que aqueles que já partem da abordagem tricúspide sem regurgitação mitral o que parece ser óbvio como um marcador de gravidade, mas a intervenção conjunta das duas valvopatias apresentou melhores resultados nos desfechos duros o que precisa de uma avaliação mais aprofundada.

A presença dessa insuficiência mitral não parece simplesmente apontar para um fenótipo mais avançado de uma regurgitação tricúspide, mas sim, pacientes que, submetidos a uma nova condição hemodinâmica de elevação de pré-carga, apresentassem dificuldade de lidar com esse status e entrasse em uma disfunção piorada.

Como essa foi uma avaliação retrospectiva, essa é uma boa hipótese, mas ainda longe de ser uma verdade absoluta, visto que ainda faltam dados mais aprofundados para entendermos melhor essa evolução. Por exemplo, ainda não temos uma leitura clara sobre a etiologia da doença mitral o que pode impactar diretamente em desfechos.

Também é difícil prever se esses achados ocorreram mediante uma redução da regurgitação mitral que trouxe clipagens tricúspide mais eficientes e ser essa a verdadeira razão do benefício de sobrevida.

E ainda sim, depois de toda essa leitura, não está claro se seria possível estagiar essas intervenções, pois realizando a clipagem tricúspide, poderíamos dar alguns meses de observação do comportamento da valva mitral e então decidir qual a melhor forma de condução, se clínica ou intervencionista.

Em uma nova realidade de um arsenal intervencionista mais amplo e melhor, novas situações clínicas serão postas à prova e o Heart Team terá que lidar com outras camadas de decisões a serem tomadas.