Tradicionalmente, definimos como estenose aórtica grave aquela com área valvar menor ou igual a 1 cm2 (ou 0,6 cm2/m2), tendo como uma das repercussões esperadas a geração de um gradiente pressórico transvalvar superior a 40 mmHg. 

Porém, em cerca de 40% dos casos, não observamos este aumento, o que gera dúvidas quanto à real severidade da doença valvar e, assim, à melhor escolha terapêutica, já que as abordagens invasivas (troca valvar cirúrgica ou TAVI), em um primeiro momento, seriam mais bem indicadas a pacientes com aumento do gradiente pressórico, em especial a aqueles sintomáticos.

A explicação para um gradiente abaixo de 40 mmHg nestes pacientes se deve, na maioria das vezes, a um baixo volume sistólico (igual ou inferior a 35 mL/m2), gerando um perfil de baixo fluxo e baixo gradiente (low-flow low-gradient), por conta de uma fração de ejeção abaixo de 50%, o chamado fenótipo clássico. Por outro lado, há também uma apresentação dita paradoxal, em que se encontra, de forma contraintuitiva, uma fração de ejeção preservada. 

De acordo com as principais diretrizes, a troca valvar aórtica, nesses pacientes com baixo fluxo e baixo gradiente, está indicada na presença de estenose aórtica verdadeiramente severa, conforme critérios avaliados em ecocardiograma sob estresse com dobutamina ou escore de cálcio da valva aórtica em tomografia computadorizada.

Estes métodos, porém, possuem uma sensibilidade aquém do desejado. Além disso, há pacientes com diagnóstico de estenose moderada associada a insuficiência cardíaca esquerda que apresentam, de forma similar, um estado de baixo fluxo e baixo gradiente, sendo denominados portadores de estenose aórtica pseudo-severa. Estes também apresentam desfechos desfavoráveis sob tratamento conservador, sendo possíveis candidatos a troca valvar.

Uma coorte prospectiva multicêntrica acompanhou 481 pacientes por um período médio de 36 meses, comparando os desfechos nestes grupos de pacientes, entre a escolha por conduta conservadora, troca valvar cirúrgica ou TAVI.

Quando comparado ao tratamento conservador, detectou-se uma redução significativa de mortalidade nos grupos em que realizou-se troca valvar precoce, seja cirúrgica ou transcateter. 

Mesmo os participantes inicialmente mantidos em conduta conservadora e posteriormente submetidos a uma troca valvar tardia demonstraram tendência de melhora dos desfechos, ainda que sem significância estatística. Vale ressaltar que os benefícios descritos foram observados em ambas as formas de intervenção e em todos os subgrupos, isto é, na estenose aórtica verdadeiramente severa (clássica ou paradoxal) e na estenose aórtica pseudo-severa. 

Já quando comparados os tipos de intervenção, houve benefício similar entre troca valvar cirúrgica e TAVI por via transfemoral, sendo ambas superiores à realização de TAVI por outras vias. Destaca-se que, inicialmente, os pacientes candidatos a TAVI apresentavam mais fatores de risco de base (maior idade, pior status funcional por NYHA ou Duke, e mais comorbidades), configurando um viés na análise destes dados. Uma vez ajustados por análise multivariável na população estudada, a TAVI por via transfemoral mostra-se superior, até mesmo, à abordagem cirúrgica.

Dessa forma, a troca valvar aórtica precoce associou-se com maior sobrevida quando comparada ao tratamento conservador para grupos de paciente além daqueles classicamente elegíveis a estas terapias. Cabem, no entanto, novos estudos, a exemplo de trials randomizados, que forneçam maior grau de evidência para sustentar tais achados.