Ainda falando sobre o tratamento da trombose de prótese, antes de indicar um tratamento tão agressivo como o uso de fibrinolíticos, além de ponderar os riscos de uma verdadeira embolização em “chuveiro”, deve-se atentar para as contraindicações formais ao uso dessa classe medicamentosa:
Contraindicação absoluta:
Contraindicação relativa:
Em casos de indicação clara e conformidade de aceites da família, para realizar uma trombólise, o paciente deve estar com RNI abaixo de 2,0 e a heparina venosa deve ser suspensa imediatamente antes do início da infusão do fibrinolítico.
Embora o objetivo desse texto não seja trazer um apelo a decorar doses e medicamentos, deixaremos na sequência o recomendado nesse contexto, para realizar a trombólise:
Estreptoquinase:
Medicação em desuso e com cada vez menor disponibilidade:
Ativador do plasminogênio (t-PA):
O controle de sucesso do tratamento deve ser feito com métodos de imagem como Fluoroscopia e/ou ecocardiografia 24 horas após o início da infusão, apenas resposta clínica nesse caso não é suficiente, pois inúmeras vezes ela demora para ocorrer.
O real objetivo dessa avaliação precoce é, interromper o tratamento agudo e retornar ao tratamento permanente o quanto antes, no caso de encontrarmos normalização da movimentação dos folhetos/elementos móveis. Também há benefício nessa monitorização, pois se não houver melhora após 72 horas de tratamento adequado, deve-se interromper essa terapêutica e buscar alternativas.
A melhora pode ser completa com regressão do perfil hemodinâmico da prótese a padrões prévios à trombose ou parcial com melhora do gradiente e área valvar, mas mais elevados do que o inicial da prótese.
Iniciar heparinização plena e reintroduzir apenas após 24 horas do trombolítico o anticoagulante oral, mantendo o TTPa entre 2,0-2,5x o de base até RNI na faixa proposta. Em alguns casos está indicada a associação de 100 mg de AAS diário.
Se após tratamento fibrinolítico (72h) o paciente não apresentar melhora e a disfunção protética persistir, indica-se a correção cirúrgica ainda na mesma internação, assim que o paciente tenha condições para ser levado ao centro cirúrgico e isso inclui uma coagulograma normalizado.
Em caso de complicações graves pelo uso de fibrinolíticos, o mesmo deve ser descontinuado e a intervenção cirúrgica é a indicação de escolha.
No acompanhamento desses pacientes após essa intervenção hospitalar, devemos nos atentar para o perfil hemodinâmico da prótese, já que muitas vezes algum grau de lesão residual é encontrado e mantido, numa forma de deterioração estrutural.
Literatura Sugerida:
1 – Braunwald, Eugene. Tratado de medicina cardiovascular. 10ª ed. São Paulo: roca, 2017. v.1 e v.2.
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