Ainda falando sobre o tratamento da trombose de prótese, antes de indicar um tratamento tão agressivo como o uso de fibrinolíticos, além de ponderar os riscos de uma verdadeira embolização em “chuveiro”, deve-se atentar para as contraindicações formais ao uso dessa classe medicamentosa:

 Contraindicação absoluta:

• História prévia de acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico ou de retinopatia diabética hemorrágica.
• Hipertensão arterial sistêmica (> 200 mm Hg / 120 mm Hg).
• Presença de sangramento interno ativo.
• Endocardite infecciosa ativa.
• Trauma craniano recente ou neoplasia.
• Trombo móvel ou com dimensões maiores que 0,8 cm².
• Pacientes em classe funcional III-IV NYHA.
• Hipotensão ou choque

  Contraindicação relativa:

• Sangramento gastrointestinal nos últimos dez dias.
• AVC isquêmico recente (dois meses).
• Prévia exposição à terapêutica trombolítica (um ano) – quando foi usado estreptoquinase e pretende usar novamente.
• Gravidez

Em casos de indicação clara e conformidade de aceites da família, para realizar uma trombólise, o paciente deve estar com RNI abaixo de 2,0 e a heparina venosa deve ser suspensa imediatamente antes do início da infusão do fibrinolítico.

Embora o objetivo desse texto não seja trazer um apelo a decorar doses e medicamentos, deixaremos na sequência o recomendado nesse contexto, para realizar a trombólise:

Estreptoquinase:

Medicação em desuso e com cada vez menor disponibilidade:

• 000 U, por via intravenosa, em bolus, durante 30 minutos.
• A seguir infusão de SK na dose de 100.000 U /hora, no máximo em 72 horas.

Ativador do plasminogênio (t-PA):

• 100mg EV em BIC durante 2 horas

O controle de sucesso do tratamento deve ser feito com métodos de imagem como Fluoroscopia e/ou ecocardiografia 24 horas após o início da infusão, apenas resposta clínica nesse caso não é suficiente, pois inúmeras vezes ela demora para ocorrer.

O real objetivo dessa avaliação precoce é, interromper o tratamento agudo e retornar ao tratamento permanente o quanto antes, no caso de encontrarmos normalização da movimentação dos folhetos/elementos móveis. Também há benefício nessa monitorização, pois se não houver melhora após 72 horas de tratamento adequado, deve-se interromper essa terapêutica e buscar alternativas.

A melhora pode ser completa com regressão do perfil hemodinâmico da prótese a padrões prévios à trombose ou parcial com melhora do gradiente e área valvar, mas mais elevados do que o inicial da prótese.

Iniciar heparinização plena e reintroduzir apenas após 24 horas do trombolítico o anticoagulante oral, mantendo o TTPa entre 2,0-2,5x o de base até RNI na faixa proposta. Em alguns casos está indicada a associação de 100 mg de AAS diário.

Se após tratamento fibrinolítico (72h) o paciente não apresentar melhora e a disfunção protética persistir, indica-se a correção cirúrgica ainda na mesma internação, assim que o paciente tenha condições para ser levado ao centro cirúrgico e isso inclui uma coagulograma normalizado.

 Em caso de complicações graves pelo uso de fibrinolíticos, o mesmo deve ser descontinuado e a intervenção cirúrgica é a indicação de escolha.

No acompanhamento desses pacientes após essa intervenção hospitalar, devemos nos atentar para o perfil hemodinâmico da prótese, já que muitas vezes algum grau de lesão residual é encontrado e mantido, numa forma de deterioração estrutural.