Insuficiência Mitral Desproporcional

Um novo conceito que pode mudar a classificação

Pacientes que desenvolvem insuficiência mitral (IM), atualmente são classificados como portadores de IM primária ou secundária a depender das estruturas que estão acometidas. Em caso de lesão direta no folheto ou estrutura valvar, a etiologia é primária, mas no caso de acometimento do arcabouço e/ou ventrículo esquerdo, a etiologia passa a ser secundária.

Desde a publicação dos trabalhos COAPT e MITRA-FR, foi retomado o debate sobre determinadas características da insuficiência mitral funcional. Muito se discutiu e você pode acompanhar na publicação presente nesse site sobre o motivo dos resultados desses dois trabalhos serem diferentes. Uma explicação razoável tratava do fato de que pacientes do COAPT apresentavam um ventrículo não tão dilatado e uma regurgitação maior, o que atualmente pode ser denominado de IM desproporcional.

Ventrículos com dilatações mais avançadas parecem ter o grau de regurgitação não tão ligados a desfechos, já àqueles com cavidades menores, uma regurgitação com ERO de 0,4 cm² parece ser muito mais intensa comparativamente e, nesses casos, o tratamento direcionado para a regurgitação traz melhores resultados a longo prazo do que naqueles com ventrículos maiores.

Em nossa postagem anterior, isso traduziria a expressão “os pacientes do COAPT pareciam ter mais insuficiência a ser tratada do que os pacientes do MITRA-FR”.

De outro ângulo essa proposta pode ser vista da seguinte maneira: Se uma determinada lesão no músculo não for muito avançada, mas por características anatômicas específicas, como assimetria, ou acometimento específico de determinado componente do complexo valvar, a intervenção direta na valva pode trazer melhores resultados e a busca por diferenciar esses pacientes dentro do “complexo funcional” é a atual demanda mundial.

Ainda para dificultar o manejo atual da IM funcional, é sabido que o método ecocardiográfico de PISA, que é o de escolha, passa por situações desafiadoras visto que a calota formada a montante do orifício de refluxo é muitas vezes elíptica e não circular como se supõem o método, levando a cálculos muitas vezes inadequados. Em uma situação de dilatação mais pronunciada do VE, valores de 50% no volume regurgitante estão associados a ERO em torno de 0,3cm², mas em pacientes com VE menor, mesmo com disfunção sistólica importante, 50% de volume regurgitante se associa a um ERO de 0,2cm².

Qual a conclusão diante desses cálculos?

Simples, um valor de ERO de 0,4cm² traz uma repercussão muito maior em ventrículos com dimensões relativamente preservadas do que naqueles com dilatações importantes, assinalando que os pacientes menos dilatados poderiam se beneficiar melhor do tratamento direcionado a valva mitral quando apresentam o mesmo valor de ERO do que os mais dilatados.

De certa forma, reconhecer aqueles casos de IM desproporcional pode ajudar na indicação do tratamento com devices percutâneos Edge-to-Edge (Mitraclip) como sugere o gráfico abaixo, que inclusive demonstra a diferença média nos pacientes das publicações COAPT e MITRA-FR.

Muito provavelmente estejamos prestes a criar uma nova subclassificação dos pacientes atualmente considerados como portadores de IM funcional e isso parece ter impacto direto na indicação do tratamento intervencionista e seus potenciais resultados.

Literatura recomendada
1 – Grayburn PA, Sannino A, Packer M. Proportionate and Disproportionate Functional Mitral Regurgitation: A New Conceptual Framework That Reconciles the Results of the MITRA-FR and COAPT Trials. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Feb;12(2):353-362.

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