Insuficiência mitral funcional por FA

Mais uma variedade de IM funcional

Recentemente na nossa plataforma, abordamos um novo aspecto levantado sobre a característica da IM funcional e sua proporção de regurgitação com a disfunção sistólica do VE. Outra situação interessante sobre o assunto é a IM funcional, em pacientes portadores de FA permanente e/ou disfunção diastólica, mas com cavidades e função sistólica do VE preservadas. Nesse cenário, não há a tração dos folhetos por dilatação ou alteração contrátil regional no VE, mas sim, por acometimento atrial esquerdo e do anel mitral.

Como recentemente o comportamento fisiológico da dinâmica do anel mitral vem sendo mais estudado, as diferentes apresentações de IM funcional estão sendo estudadas, como provável impacto direto na terapêutica a ser proposta. Sabe-se que durante o ciclo cardíaco, há encurtamento em várias direções do anel durante a sístole gerando uma adequada coaptação dos folhetos. Naqueles portadores de FA, esse encurtamento anelar é reduzido e nos outros com FA e IM essa dinâmica está ainda mais comprometida.

Dados da literatura nos mostram que o pronto diagnóstico de uma IM funcional por FA impacta diretamente no tratamento com ablação da arritmia em questão e possível controle ou reversão do grau de regurgitação, afinal, nesses casos, manter o paciente em ritmo sinusal leva a um impacto positivo dramático na evolução da valvopatia. As atuais evidências não demonstram que o controle de ritmo seja superior ao controle de frequência quando o desfecho é mortalidade, mas fica bem claro que àqueles com manutenção de ritmo sinusal evoluem com menores cavidades atriais e também com menores graus de IM.

Nos casos de ICFEP avançados, a dilatação do átrio esquerdo pode estar relacionada de forma direta à presença de IM funcional mesmo na ausência de FA, demonstrando que o alargamento da cavidade atrial pode por si só alargar o anel e levar a essa valvopatia, mesmo com cavidade ventricular dentro dos limites considerados normais.

Um subgrupo desses pacientes parece não desenvolver a valvopatia na mesma gravidade que outros e a razão para isso se da numa resposta adaptativa dos folhetos da valva mitral. O que antes não era relatado, foi visto que alguns indivíduos apresentam alargamento dos folhetos com aumento de suas áreas. Esse aspecto também abre outro ponto de discussão, pois alguns casos evoluem com fibrose dos folhetos e ainda está em pesquisa se os medicamentos que interferem na fibrose cardíaca teriam algum impacto nesses indivíduos, mas ainda se trata de uma fase inicial de pesquisa.

Diante do exposto até aqui, podemos imaginar que em um futuro próximo, tenhamos uma subclassificação de IM funcional e, por consequência, um arsenal de tratamento diferente para cada um. Talvez procedimentos que atuem diretamente no anel mitral, como as anuloplastias percutâneas, tenham maior eficácia nesses casos de IM funcional por FA, já aqueles casos que apresentem IM funcional desproporcional ao tamanho do VE, apresentam melhor resposta aos dispositivos Edge-to-Edge do que àqueles que atuem diretamente no anel.

Literatura recomendada
1 – Deferm S, Bertrand PB, Verbrugge FH, et al. Atrial Functional Mitral Regurgitation: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2019 May 21;73(19):2465-2476.

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