Classificação Unificada de Insuficiência Mitral

Uma releitura da IM funcional

Recentemente aqui na plataforma, temos falado intensamente sobre os diversos espectros da insuficiência mitral funcional e o impacto que isso poderia levar na tomada de decisão terapêutica. De forma conceitual, a utilização do método de PISA para cálculo de ERO e volume regurgitante apresentam diferenças segundo a etiologia da valvopatia e isso foi discutido recentemente.

De forma crônica, o excesso de volume levando a elevada pré-carga ocasiona um stress de parede e um remodelamento adaptativo no VE. No entanto os valores de referência parecem estar sendo revisados segundo os trabalhos recentes em tratamento de insuficiência mitral funcional com impacto na sobrevida a longo prazo.

Em um acompanhamento de longo prazo de uma coorte de mais de 400 pacientes viu-se que valores de ERO acima de 0,3cm² e um volume regurgitante acima de 45mL/bat estariam associados a aumento de risco de eventos na insuficiência mitral funcional. Indivíduos com ERO entre 0,2 e 0,29cm², mas que apresentassem mais do que 50% do volume total como volume regurgitante também entrariam nessa classe de indivíduos de alto risco.

No centro do debate estão informações que ainda carecem de larga pesquisa. Pacientes com disfunção sistólica do VE parecem não lidar da mesma forma com o volume regurgitante a depender de seus diâmetros/volumes (como foi visto no post sobre IM desproporcional). Outro aspecto a ser considerado é que muitas das vezes o paciente portador de uma insuficiência mitral funcional tem causalidade variada e diversos componentes que interagem e levam o indivíduo ao desarranjo estrutural ventricular e, por conseguinte, desarranjo do aparato mitral.

Estudos atuais não demonstram que a troca valvar tem benefício naqueles casos com ERO de 0,2cm², mas algum impacto na densidade arritmogênica supraventricular foi encontrado.

Consoantes com os recentes estudos COAPT e MITRA-FR, uma classificação unificada é um desafio, visto se tratar de grupo de pacientes heterogêneos e com arsenal terapêutico distinto.

IM por FA, IM desproporcional, IM em miocardiopatia avançada, IM na miocardiopatia isquêmica… são diversas as peculiaridades de uma patologia agrupada sob um único espectro: IM funcional importante (com ERO > 0,4cm²). É chegada a hora de rever a etiologia específica dentro de cada subvariedade e observar que, diante do método atual de mensuração de gravidade, muito provavelmente precisamos rever os valores de ponto de corte para se propor determinada intervenção.

Atualmente devemos ter em mente um compêndio de situações para tomarmos uma decisão:

• Valores de ERO acima de 0,3 cm² estão associados a maior risco de eventos sérios em pacientes com IM funcional;
• A proporção do volume regurgitante tem impacto direto no desfecho e parece ter também na proposta de tratamento;
• Pacientes com fibrilação atrial permanente evoluem com alargamento de anel mitral e pode apresentar IM funcional de etiologia algo diferente, podendo impactar diretamente na proposta terapêutica.

Qual o recado que fica?

Pacientes com ERO menor do que 0,2cm² estão num grupo de baixo risco de eventos, estando, portanto, fora das indicações terapêuticas intervencionistas. Aqueles com valores entre 0,2 e 0,29cm² devem ter a proporção do volume regurgitante observada detalhadamente e talvez aqueles com valores acima de 0,3 cm² poderiam se beneficiar de um tratamento mais agressivo.

Quando teremos essas respostas?

Apenas quando trabalhos forem desenhados para esse fim e após acompanhamento de longo prazo, pudermos diferenciar àqueles que sobrevivem mais com determinada conduta.

Literatura recomendada
1 – Bartko PE, Arfsten H, Heitzinger G, et al. A Unifying Concept for the Quantitative Assessment of Secondary Mitral Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2019 May 28;73(20):2506-2517.

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