Insuficiência tricúspide por fibrilação atrial

Dilatação do anel é a causa

Nas últimas duas décadas, muito se estudou sobre a dilatação de câmaras direitas secundária ao acometimento valvar à esquerda, visto que a indicação de correção no mesmo tempo cirúrgico está bem consolidada quando encontramos uma IT nesse cenário. No entanto, existem aqueles casos em que o paciente desenvolve uma regurgitação tricuspídea isolada, sem doença do lado esquerdo que pudesse justificar. Muitos médicos ficavam sem entender o que estava ocorrendo, mas foi visto uma elevada prevalência de FA permanente nesses pacientes.

A fibrilação atrial permanente leva a progressiva dilatação do anel tricúspide, assim como o do anel mitral (já discutido recentemente aqui na plataforma thevalveclub) e é tempo-mediada, ou seja, quanto maior o tempo do paciente em FA permanente, maior a dilatação e, por conseguinte, maior o grau do refluxo.

A porção do anel junto a parede livre do ventrículo direito é mais maleável e rica em material lipídico. Nesse ponto ocorre predominantemente a dilatação com prejuízo na coaptação dos folhetos da valva tricúspide, embora uma margem de 40% de aumento do anel seja tolerada antes de surgir uma regurgitação valvar.

O ventrículo direito nesses pacientes não apresenta grandes dilatações, mas a porção basal do mesmo pode estar alargado o que não gera o tethering clássico da IT funcional.

Assim como no caso da IM por FA, há relatos na literatura de crescimento dos folhetos da valva tricúspide secundário a tração dos mesmos, mas o impacto real disso na adaptação da dilatação e para evitar um determinado grau de refluxo ainda precisa ser melhor estudado.

A graduação do refluxo tricuspídeo é um desafio nos casos de alargamento de anel, pois a análise isolada de apenas um método pode levar o ecocardiografista ao erro. Assim, diversos parâmetros devem ser analisados em conjunto para definirmos o grau da IT.

Nesse momento você deve estar se questionando sobre o tratamento, correto?

Até agora, temos na literatura que o controle do ritmo sinusal e o uso de diuréticos para reduzir as pressões de enchimento das câmaras direitas configuram o tratamento padrão-ouro. Intervenção cirúrgica nesses casos será tema da próxima postagem e vale muito a pena acompanhar aqui no thevalveclub.

Literatura recomendada

Silbiger JJ. Atrial functional tricuspid regurgitation: An underappreciated cause of secondary tricuspid regurgitation. Echocardiography. 2019 May;36(5):954-957.

Baixar Artigo