Insuficiência tricúspide isolada

A cirurgia aumenta a sobrevida?

Se você vem acompanhando a plataforma semanalmente, leu recentemente sobre a insuficiência tricúspide causada por fibrilação atrial. Em muitos desses casos, o paciente não apresenta outra lesão valvar significativa que indiquei algum procedimento cirúrgico e você fica com uma situação complicada: Insuficiência tricúspide isolada!

Nesse contexto, você opta por tratamento clínico medicamentoso para reduzir a pré-carga e consequentemente as pressões de enchimento cavitárias do lado direito ou opta pela intervenção cirúrgica em uma valva tricúspide incompetente?

De acordo com as atuais diretrizes sobre o assunto, esse cenário não inspira intervenção, exceto em casos refratários ao tratamento clínico, ou seja, que se mantenham em classes funcionais III-IV mesmo com otimização de terapia diurética o que teria nível fraco de indicação (IIb C).

Em recente publicação no JACC, foram comparados pacientes com IT isolada e que se submeteram a tratamento cirúrgico com aqueles que se mantiveram em tratamento clínico e o resultado foi semelhante, ou seja, não há melhora de sobrevida em caso de intervenção cirúrgica seja ela qual for, plastia ou troca valvar. No entanto, esse acompanhamento não contemplou pacientes que foram submetidos a correção percutânea, sendo esse ainda um campo a ser explorado, assim como atualmente o é nas doenças da valva mitral.

Quando comparados com pacientes sem patologia nenhuma, os portadores de IT isolada apresentam maior mortalidade ao longo dos anos o que certamente motivou diversos cirurgiões a buscar intervenção precoce nesses casos, já que além da mortalidade, muitos evoluem para dilatação e disfunção de câmaras direitas. Mas até o momento, com o que encontramos de arsenal terapêutico intervencionista, não encontramos impacto positivo na cirurgia nesse grupo de pacientes.

Um viés possível nessa análise se da pelo fato de que pacientes que são encaminhados para o tratamento cirúrgico, em geral já apresentam complicações sérias vindas da IT, como hipertensão pulmonar, cirrose hepática, etc. Isso durante anos trazia críticas às publicações sobre o tema, pois diferentemente das lesões do lado esquerdo, as indicações da valva tricúspide em geral acontecem tardiamente. No entanto, essa publicação tentou, através de uma ferramenta estatística, eliminar esse viés, sendo o primeiro trabalho de grande porte a trazer essa informação.

Ficam ainda alguns questionamentos, pois trata-se de grupo heterogêneo de pacientes, com múltiplos fatores interagindo para levar a um determinado grau de regurgitação. Outra situação é a possível mudança na classificação do grau de refluxo tricuspídeo, com os atuais relatos de IT maciça e IT torrencial que pode alterar o cenário de acompanhamento a longo prazo desses pacientes.

Literatura recomendada

Axtell AL, Bhambhani V, Moonsamy P, Healy EW, Picard MH, Sundt TM 3rd, Wasfy JH. Surgery Does Not Improve Survival in Patients With Isolated Severe Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2019 Aug 13;74(6):715-725.

Baixar Artigo