RESHAPE-HF2 trial

Avaliar a regurgitação mitral funcional é um desafio há mais de uma década, visto que, inclusive, tínhamos valores de referência para graduação ecocardiográfica distinta de acordo com a etiologia.

Embora atualmente tenhamos apenas um ponto de corte, sabemos que existem dificuldades técnicas com relação ao uso do método de PISA em casos de insuficiência mitral funcional.

Além desse ponto de dificuldade, entender como manejar casos como esses tem sido amplamente debatido na literatura desde as publicações do COAPT e do MITRA-FR em que parametrizou o perfil hemodinâmico e anatômico dos pacientes que poderiam se beneficiar do implante de um dispositivo de clipagem mitral, reduzindo assim o grau da regurgitação.

Recentemente, no congresso Europeu de Cardiologia em Londres, pudemos acompanhar as publicações de um novo trial tentando entender melhor o comportamento desses pacientes, o RESHAPE-HF2.

Para aprofundarmos nesse entendimento, primeiro precisamos observar um ponto interessante. A leitura e interpretação da expressão regurgitação mitral moderada a importante merece uma atenção especial. Se observarmos a população do estudo, a média do ERO é de 0,25cm2 com apenas 14% dos incluídos com valor acima de 0,4cm2, ou seja, a grande maioria não receberia o diagnóstico de insuficiência mitral importante seguindo as atuais diretrizes.

Esses pacientes apresentavam queda na fração de ejeção e tinham um histórico de sintomatologia de insuficiência cardíaca ou mesmo alterações laboratoriais compatíveis, como elevação do BNP.

Inevitável fazermos algumas comparações iniciais com os outros trials já publicados nesse contexto. Aparentemente, essa é uma coorte de pacientes com um grau menos avançado de insuficiência mitral, mas não tão avançado da miocardiopatia em si. Digamos que seriam pacientes de um perfil do COAPT, mas que estão com a regurgitação mitral em estágios ainda anteriores, o que nos coloca em prova uma das teorias desenvolvidas recentemente, da proporcionalidade da regurgitação. Talvez o nosso foco seja realmente entendermos o grau de repercussão miocárdica e em segundo plano a intensidade da regurgitação em si.

Digno de nota o valor de NNT encontrado nesse trial. São necessários 5 tratamentos para evitarmos uma internação por descompensação de IC ao longo de 2 anos. Além desse achado, temos uma redução na mortalidade cardiovascular e também de uma melhora da qualidade de vida ao longo do acompanhamento.

Vale ressaltar que mesmo apresentando uma melhora dos desfechos esse é um grupo de pacientes que apresenta elevada taxa de mortalidade, mesmo com os tratamentos instituídos, visto a quantidade de comorbidades e severidade das doenças.

Esses novos dados nos trazem alguns insights interessantes de que talvez precisemos entender melhor a fisiopatologia da insuficiência cardíaca, passar a termos uma leitura do binômio miocárdio-válvula de forma mais rotineira do que separar as doenças.

Muito provavelmente os achados do RESHAPE vão agitar as próximas publicações para buscarmos estratificar melhor os pacientes com regurgitação mitral funcional na presença de queda de fração de ejeção.