Marcapasso na Cardiopatia

É muito interessante observarmos alguns pontos que tornam-se o centro das discussões, como se aquela situação tivesse surgido exatamente naquele ponto. E, dentro da cardiopatia estrutural, muitos estudiosos se mostram bastante preocupados com a necessidade de implante de marcapasso, principalmente no TAVI.

Claro que é de se preocupar, pois sabemos dos impactos negativos também na curva de sobrevida desses indivíduos, mas a necessidade de implante desse dispositivo não é uma exclusividade dos pacientes que se submetem ao implante de TAVI. Inclusive é uma das cinco principais complicações da cirurgia cardíaca convencional para qualquer abordagem de Valvopatias.

A manipulação de tecidos e estruturas que circundam o sistema de condução elétrica é a chave para essa complicação, então abordagens do anel mitral ou tricúspide podem também ser relacionados a essa demanda, baseando-se principalmente no conhecimento anatômico que acumulamos das estruturas cardíacas.

Quando discutimos a abordagem da valva mitral na presença de uma regurgitação tricúspide, temos em mente que a abordagem concomitante é a melhor alternativa, com uma plastia tricúspide e que essa decisão tem impacto positivo na curva de sobrevida. No entanto, esse procedimento, mesmo que já consagrado e com validade clínica comprovada, eleva os riscos em mais de 5 vezes de implante de marcapasso definitivo nesses indivíduos.

O implante de um marcapasso definitivo pode não trazer a nossa mente a ideia de complicações maiores, mas sabemos que esses pacientes apresentam maiores taxas de endocardite infecciosa, disfunção valvar tricúspide e até fenômenos cerebrovasculares.

De forma geral, os indivíduos que abordam as valvas mitral e/ou tricúspide e necessitam do implante de marcapasso são mais velhos, já apresentavam algum grau de anormalidade de condução intraventricular e tinham mais comorbidades como diabetes, DPOC e insuficiência cardíaca.

Para todos os casos, mesmo após utilizar um escore de propensão, pacientes que implantaram marcapasso e que podemos analisar em grandes bancos de dados norteamericanos tiveram uma redução significativa da sobrevida a longo prazo. Além disso, o implante desse dispositivo dentro dos primeiros 90 dias de intervenção cirúrgica foi associado a risco aumentado de endocardite infecciosa e descompensações da insuficiência cardíaca nesses indivíduos.

O lado positivo do estudo desses dados é que vemos uma redução substancial na indicação de implante de marcapasso nos pacientes submetidos a cirurgia valvar, o que pode sinalizar para uma melhora técnica do cirurgião.

Aqui é interessante assinalar que quando achamos que um dado estaria se consolidando na cardiopatia estrutural vem outro e nos apresenta um desafio. Todos passamos os últimos 5-10 anos nos orientando sobre como era importante a abordagem concomitante da valva tricúspide nas cirurgias da valva mitral e como isso reduzia a mortalidade. Agora temos que pensar em mais do que abordar de forma conjunta, mas resolver a tricúspide sem precisar de implantar um marcapasso.

Aqui experiência e uma equipe bem treinada com elevada demanda é fundamental para chegarmos nos desfechos mais adequados ao paciente.