Valvopatia cardíaca traumática

Uma causa esquecida de doença valvar.

Após o trauma frontal contuso no tórax duas situações de extrema gravidade podem acontecer, são elas o Comotion cordis e o Contusio cordis. A primeira situação acontece quando a contusão cardíaca desencadeia arritmia que leva a morte súbita, quase nunca abortada apesar das manobras de reanimação, é a segunda causa de morte em atletas. Já na segunda situação, um traumatismo contuso de tórax, como em um acidente automobilístico, pode causar contusão do músculo cardíaco com a ruptura de parede livre ventricular ou de uma valva e seus componentes como um músculo papilar. 

A incidência precisa das duas entidades é desconhecida, visto que não há uma forma sistemática de se registrarem todos os casos; e apesar de raras na literatura, acredita-se que sejam mais comuns do que são relatadas e que tenham aumentado ao longo dos anos devido ao incremento no número de acidentes de carro. 

Dentre as lesões cardíacas secundárias ao trauma torácico contuso a injúria miocárdica ocorre em até 76%, porém o acometimento valvar é uma entidade rara e quando ocorre pode passar despercebida. É, na grande maioria das vezes, traduzido por uma regurgitação por consequência da ruptura de um músculo papilar ou lesão direta de algum folheto. O ventrículo direito e a valva tricúspide são os mais acometidos devido à posição anatômica anteriorizada na caixa torácica. Existem alguns relatos de casos de acometimento aórtico e mitral, porém muito raros.  Em uma grande série de autópsias, das 546 mortes por traumatismo torácico fechado, apenas um caso de lesão em valva aórtica isolada foi relatado.  

Geralmente a insuficiência tricúspide (IT) é consequência da ruptura do músculo papilar ou da cúspide anterior. O início dos sintomas pode ser imediato ou demorar alguns anos após o trauma torácico. Geralmente o diagnóstico é baseado nos sinais clínicos de congestão do lado direito e achados ecocardiográficos. A ecocardiografia é a técnica de escolha para avaliar a suspeita de anormalidades das valvas cardíacas. A valva tricúspide é uma estrutura complexa. Diferente da mitral e aórtica, a visualização simultânea dos 3 folhetos tricúspides não pode ser alcançado com o ecocardiograma transtorácico (ETT) 2D devido à sua geometria não planar, posição anterior e geometria complexa do ventrículo direito. Em contraste, o ETT 3D aproveita da posição anterior da valva tricúspide, permitindo a exibição de todos os 3 folhetos da válvula tricúspide, a forma do anel, e o complexo aparelho subvalvular.  

Uma apresentação tardia da regurgitação tricúspide após o trauma pode levar a atrasos no tratamento. Uma série de 13 casos de IT traumática relatado por van Son e colaboradores, a mediana de duração entre trauma e operação foi de 17 anos. O diagnóstico precoce é muito importante e o reparo cirúrgico da valva, quando viável é preferível à substituição valvar. A IT funcional é responsável por 75% dos casos de regurgitação na tricúspide, secundária a doenças do lado esquerdo do coração, talvez por esse motivo que a IT primária traumática passe despercebida em sua grande maioria.

Agora surgem alguns apontamentos:

• O trauma torácico frontal pode acontecer em diversas situações, esportes de contato, acidente automobilístico, esportes radicais, hipismo, dentre outros; a contusão miocárdica é uma realidade dentro desse contexto e a doença valvar traumática sempre deve ser lembrada quando um paciente surgir com história de trauma torácico frontal e dispneia de etiologia a esclarecer. 
• A IT em 75% dos causos é de causa funcional ou secundária, porém quando presente isoladamente devemos lembrar das situações mais comuns como febre reumática, degeneração mixomatosa, síndrome carcinóide, implante de marcapasso e por fim a doença traumática. 

• Uma vez diagnosticada a IT primária traumática é mandatório o tratamento cirúrgico, onde o reparo valvar com plastia é superior à substituição por prótese. Uma vez que a troca valvar for necessária dar preferência a próteses biológicas, mesmo em pacientes jovens, pelo risco elevado de trombose nas mecânicas. 

Literatura recomendada

1. Maron, B. J., & Estes, N. A. M. (2010). Commotio Cordis. New England Journal of Medicine, 362(10), 917–927.
2. Gayet, C., Pierre, B., Delahaye, J.-P., Champsaur, G., Andre-Fouet, X., & Rueff, P. (1987). Traumatic Tricuspid Insufficiency. Chest, 92(3), 429–432.
3. Emmert, M. Y., Pretre, R., Suendermann, S., Weber, B., Bettex, D. A., Hoerstrup, S. P., & Falk, V. (2010). Severe traumatic tricuspid insufficiency detected 10 years after blunt chest trauma. Clinical Research in Cardiology, 100(2), 177–179.

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