Plastia mitral na IM secundária

Ainda há espaço para plastia nesses pacientes?

Pacientes que desenvolvem insuficiência mitral secundária (tipo IIIb de Carpentier) tem indicação de intervenção muito controversa e para tornar o cenário ainda mais desafiador, o tipo de intervenção também traz diversas peculiaridades. Nas diretrizes internacionais, em caso de intervenção em uma valva mitral insuficiente de etiologia funcional, parece ser mais indicado a correção por troca valvar por prótese. Talvez pelo fato de a doença ser do músculo cardíaco, a necessidade de preservação a todo custo do subvalvar não seja tão prioritária, mas sim garantir a patencia da correção proposta.

No entanto, há os que defendem que a plastia deveria ser o método de escolha, visto que a menor manipulação da geometria do ventrículo esquerdo e a preservação dos folhetos nativos em detrimento dos folhetos de pericárdio/elementos móveis das próteses seria o menos nocivo no acompanhamento a longo prazo.

Diante disso, alguns pesquisadores investem nos resultados a longo prazo de diversas técnicas de plastia anular mitral, como foi o caso de um grupo alemão que publicou no Heart em 2018 uma comparação da técnica de reparo subanular com o modelo tradicional de plastia utilizando anel semirrígido. Viu-se que nos pacientes que eram submetidos a procedimento combinado de revascularização cirúrgica e correção da IM, pacientes que utilizavam o anel semirrígido e alguma técnica adicional subanular como neocordas, reaproximação dos papilares e até alongamento de folhetos, apresentaram resultados melhores do que a utilização isolada do anel. De toda forma, o grau de recorrência da IM em grau maior do que 2+ ocorreu em aproximadamente 10% dos indivíduos, o que demonstra que a plastia ainda carece de melhoria técnica.

Diante desses dados, podemos destacar alguns pontos:

1. É sabido que a adequada correção da IM funcional, quando devidamente indicada, traz remodelamento reverso do ventrículo esquerdo e isso tem impacto direto na sobrevida do paciente.
2. É clara a melhora na técnica cirúrgica da plastia mitral com a associação da correção subanular e isso torna a perspectiva mais otimista, visto que se uma plastia conseguir a mesma prevalência de patencia de uma troca valvar, pode se tornar o procedimento de escolha.
3. A abordagem com técnica subanular pode trazer benefícios, mas em compensação, outros como corte de cordoalhas e manipulação excessiva mostrou-se prejudicial com piora da geometria ventricular, sendo a reaproximação dos músculos papilares a técnica mais utilizada.
4. Até o presente momento, de forma geral, a indicação se da para troca valvar, mas em determinados casos, há a possibilidade de plastia com sucesso.

Literatura recomendada

1. Harmel EK, Reichenspurner H, Girdauskas E. Subannular reconstruction in secondary mitral regurgitation: a meta-analysis. Heart. 2018 Nov;104(21):1783-1790.
2. Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, et al. Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Severe Ischemic Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2016 Jan 28;374(4):344-53.

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