Futilidade na Estenose Aórtica

Um ponto que sempre é atribuído a cardiologistas experientes é o fato de contraindicar um procedimento. Afinal, demora-se muito mais a desenvolver experiência para dizer não vamos adiante do que entender quais casos tem indicação de intervenção.

Na cardiopatia estrutural durante um bom período de sedimentação do TAVI na prática diária convivíamos com essa questão de que se seria possível intervir em casos de pacientes com idades mais extremas, acima de 100 anos. O mesmo era debatido em casos com elevado STS, mas com o passar dos anos e a experiência global com o procedimento, esses paradigmas começaram a ser revisitados.

Atualmente a carga de comorbidades pode ser lida em casos de estenose aórtica através de diversos marcadores, mas está bem no centro do debate a classificação funcional de Genereux.

Nesse ponto, a repercussão hemodinâmica da valvopatia pode ser lida de acordo com os impactos encontrados nas demais topografias cardíacas, sendo os casos mais avançados aqueles com disfunção sistólica do ventrículo direito.

Se observarmos o racional em cima dessa classificação, seria plausível de se questionar se os pacientes com uma repercussão tão avançada já estariam fora da janela terapêutica não tendo benefício na intervenção transcateter, o chamado tratamento fútil.

Analisando mais de mil pacientes nessas condições, alguns pontos mereceram destaque e podem trazer uma nova leitura desses marcadores.

A princípio, mesmo em casos avançados de estenose aórtica, vemos benefício real na intervenção transcateter, quando bem indicada. Embora mais sintomáticos e com sobrevida menor, esses casos mostram benefício tanto de sintomatologia, quanto de sobrevida, dentro do seu próprio contexto.

Uma crítica complexa de ser analisada é se a disfunção sistólica do ventrículo direito possa ser de fato da estenose aórtica ou se seria impacto das demais comorbidades frequentemente presentes nesse tipo de paciente.

De fato essa leitura muitas vezes é confusa e podemos não ter a resposta, mas diante da segurança do procedimento bem indicado, a melhora clínica também é perceptível em casos em que as repercussões não sejam apenas oriundas da estenose aórtica, o que torna essa decisão mais fácil de ser tomada.

A indicação de valvotomia com balão, seguindo esse fluxo, tem caído drasticamente de incidência visto que o implante da prótese acaba tendo bons resultados com impacto real.

Dessa forma a leitura de futilidade de tratamento transcateter na estenose aórtica está cada vez mais restrita a poucos pacientes e esse caminho acaba sendo o de exceção atualmente. É óbvio que determinadas patologias colocam o prognóstico reservado menor do que um ano, como casos de neoplasias avançadas, DPOC e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, mas a leitura simplista para idosos extremos ou com escores de risco elevados não é mais permitida em ambientes de Heart Team.

Aqui o mergulho na complexidade dos casos merece bem mais atenção do que um rótulo de idade ou STS e a futilidade quase sempre não existe em pacientes com estenose aórtica importante.