IM Secundária e Disfunção do VD
Um Vínculo Subestimado
Atualmente, as evidências são claras de que a insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) está frequentemente associada à disfunção do ventrículo direito, e a presença dessa repercussão possui significado prognóstico incremental nesses pacientes, além da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
Tradicionalmente, a disfunção sistólica do VD na cardiomiopatia não isquêmica tem sido atribuída quase exclusivamente ao processo miocárdico difuso, envolvendo ambos os ventrículos por mecanismos moleculares compartilhados. Essa visão, embora parcialmente verdadeira, parece ainda insuficiente.
Nesse contexto, uma publicação recente adiciona uma peça importante ao quebra-cabeça ao demonstrar que a regurgitação mitral secundária, avaliada por ressonância magnética cardíaca, exerce impacto independente sobre a função do ventrículo direito.
Na análise, o estudo de registro observacional prospectivo avaliou 241 pacientes, dos quais 148 (61%) apresentavam disfunção ventricular direita, definida como fração de ejeção do VD < 45%. Esses pacientes eram mais jovens (40–62 vs. 47–66 anos) e predominantemente do sexo masculino (62% vs. 38%). Entre os parâmetros de imagem, os pacientes com disfunção sistólica do VD apresentaram maiores volumes do ventrículo esquerdo e do VD, menor fração de ejeção do VE e menor volume sistólico do VE, maior volume atrial esquerdo, maior prevalência de realce tardio de gadolínio e maior extensão mediana de cicatriz no VE.
Foram excluídos pacientes insuficiência mitral primária, cardiopatia congênita, doença valvar aórtica concomitante, cardiomiopatia hipertrófica, doenças cardíacas infiltrativas ou outras doenças de órgãos-alvo, dispositivos cardíacos (marcapasso ou desfibrilador), que pudessem comprometer a qualidade da imagem, fibrilação atrial, doença arterial coronariana isquêmica e estenose obstrutiva significativa de artéria coronária epicárdica (≥70%),
Um aspecto particularmente relevante é que a associação entre a insuficiência mitral secundária e a disfunção sistólica do ventrículo direito ocorreu em níveis de regurgitação mitral abaixo dos limiares classicamente definidos como graves. Volumes regurgitantes ≥ 24mL ou fração de regurgitação ≥ 30% já se mostraram suficientes para triplicar ou quintuplicar a chance de disfunção do ventrículo direito, sugerindo que, na cardiomiopatia não isquêmica, o VD pode ser altamente sensível a sobrecargas hemodinâmicas relativamente modestas impostas pela regurgitação mitral funcional.
No entanto, a mensagem central vai além da simples cascata “Regurgitação mitral, hipertensão pulmonar e disfunção sistólica do VD”. A presença de impacto no lado direito crescente em todos os estratos de disfunção do ventrículo esquerdo sugere que a regurgitação mitral atua como modulador independente da interação ventrículo esquerdo–circulação pulmonar–ventrículo direito. As implicações clínicas são relevantes, pois a disfunção do ventrículo direito possui impacto prognóstico significativo e deve ser adequadamente reconhecida e considerada na prática clínica.
Portanto, a disfunção do ventrículo direito e a insuficiência mitral secundária reforçam o papel do ventrículo direito na estratificação de risco e no momento ideal de intervenção. Em uma era em que terapias transcateter para a regurgitação mitral funcional, como a reparação borda a borda, modificaram o prognóstico da insuficiência cardíaca, a avaliação sistemática da função do ventrículo direito torna-se ainda mais importante.
Evidências do estudo COAPT já demonstraram que a disfunção ventricular direita avançada atenua o benefício das intervenções valvares. Assim, reconhecer precocemente a contribuição da regurgitação funcional para a disfunção do ventrículo direito pode auxiliar na seleção de pacientes, no momento ideal da intervenção e na estratificação prognóstica.
Este trabalho, embora observacional e de centro único, lança bases interessantes para investigações futuras que avaliem se o tratamento dirigido da regurgitação mitral funcional pode não apenas melhorar sintomas e desfechos clínicos, mas também preservar ou recuperar a função do ventrículo direito, não apenas como marcador de gravidade da insuficiência cardíaca. Não podemos ignorar a oportunidade de aperfeiçoar a terapêutica em uma população já marcada por um prognóstico desafiador.
Literatura Sugerida:
1 – Tayal B, Faza NN, Nguyen DT, et al. Association of secondary mitral regurgitation and right ventricular dysfunction among patients with non-ischaemic cardiomyopathy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2024 Nov 27;25(12):1627-1635.
Click Valvar Academy#714 – IM funcional e disfunção do VD
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