Leak na Tricúspide

Recentemente o desenvolvimento de diversos modalidade terapêuticas transcateter da valva tricúspide tem trazido uma série de novos insights relevantes explicados por aspectos de fisiopatologia e que merecem ser aprofundados para o entendimento mais adequado, tanto da doença, como do comportamento clínico dos pacientes.

Ao comparar métodos como a clipagem valvar com a troca valvar transcateter tricúspide, vemos de início a discussão sobre o impacto na regurgitação residual dos métodos, seus impactos e correlações com desfechos clínicos relevantes.

É notório que a clipagem deixa algum grau de regurgitação residual em oposição à troca transcateter que em mais de 98% dos casos leva a um estado de regurgitação residual próximo do zero.

O impacto inicial desse aspecto é a pós-carga com que o ventrículo direito precisa lidar e também no incremento à pré-carga que o ventrículo esquerdo passa a receber em uma terapia bem realizada à direita.

Algumas análises de bancos de dados fora dos grandes trials nos trazem dados um pouco diferentes sobre regurgitação em casos de implante de próteses transcateter, sendo que a principal causa aqui é a formação de Leak paraprotético.

Com uma incidência algo em torno de 6%, pacientes experimentam regurgitação moderada ou maior e os impactos de desfechos podem ser analisados sob essa perspectiva.

Além de apresentar uma mortalidade maior ao longo de um ano de acompanhamento clínico, os pacientes que ficaram com graus avançados de regurgitação paraprotética também apresentaram piora da classe funcional ao longo desse acompanhamento.

Vale ressaltar que em torno de 20% dos casos apresentam formação de leaks de grau discreto e que esse achado não apresenta impacto negativo na evolução do paciente.

É importante ressaltar que a classificação de gravidade do leak é mais desafiadora do que quando observado em topografias do lado esquerdo. Por ser um local de pressões de enchimento menores, a avaliação deve ser cautelosa e também acaba enfrentando mais artefatos o que pode potencializar medidas inadequadas.

Embora o lado direito seja melhor adaptado a lidar com elevados volumes, a presença de um leak paraprotético acima de moderado parece ter impactado negativa a congestão venosa sistêmica, bem como uma disfunção hepática e renal o que pode justificar a impacto negativo na mortalidade.

Agora precisamos tentar entender a razão pela qual uma regurgitação residual em implantes de próteses parece ser bem pior do que uma regurgitação residual de um procedimento de clipagem. Aparentemente a explicação está no impacto que o dispositivo cria no anel tricúspide e sua correlação com a função sistólica do ventrículo direito.

Enquanto o clipe não interage com o anel, a prótese altera a dinâmica a anatomia do anel tricúspide levando a impacto no volume sistólico ejetado por essa cavidade. Algumas avaliações chegam a correlacionar com o bom funcionamento do anel tricúspide 80% do volume sistólico ejetado.

Assim passamos a entender que a dinâmica dessas intervenções não é tão superficial como de forma inexperiente podemos acreditar, mas que estamos progredindo com boa velocidade na compreensão também dessa valva cada vez mais discutida: a tricúspide.