Métricas da Regurgitação Aórtica

É interessante observarmos como os pacientes com regurgitação aórtica são acompanhados clinicamente ainda em fase assintomática ao longo dos anos. Antes as métricas básicas se concentravam na função sistólica pelo cálculo da fração de ejeção e pelas medidas lineares através da ecocardiografia diante de ventrículos dilatados.

Com a evolução dos métodos diagnósticos e, o mais importante, seu estudo aprofundado com diversas correlações entre achados e desfechos, outros parâmetros passaram a compor o arsenal diagnóstico e de rastreio desses casos. É bem provável que o mais recente e que hoje figura entre os principais decisores seja o diâmetro sistólico indexado com o corte de 25mm/m2 presente nas diretrizes.

Um ponto interessante a ser debatido é quando o paciente não se enquadra classicamente nas diretrizes, mas já apresenta alguns achados de repercussão hemodinâmica significativa. Esse sem dúvidas é um grande desafio na tomada de decisão.

Dados recentes mostram que outros achados ecocardiográficos podem ser muito úteis na triagem desses casos, apontando para aqueles que poderiam ter maior risco de mortalidade independente da presença de sintomas ou de achados já consagrados em diretrizes.

Um ponto de corte mais elevado na fração de ejeção já poderia apontar para casos hemodinamicamente mais avançados, como por exemplo os casos abaixo dos 60%, ao invés dos 50% tradicionalmente presentes nos guidelines.

Outra estratificação mais sensível poderia ser o volume sistólico final indexado acima de 45mL/m2, o que traria uma métrica mais acurada, mas demandaria a utilização de ecocardiografia tridimensional para uma medida mais fidedigna, afinal o bidimensional teria uma chance considerável de erro na estimativa.

Também nessa mesma tendência, vemos a utilização do strain miocárdico com um ponto de corte na coorte de regurgitação aórtica abaixo de 15%, diferente dos 18% da estenose aórtica.

Fato é que esses dados mostram que é possível que o ponto ideal de intervenção sob o espectro da regurgitação aórtica esteja um pouco mais precoce do que o que temos consagrado em diretrizes, muito pelo desenvolvimento e aprimoramento de novos conceitos e métodos diagnósticos dentro da ecocardiografia.

Obviamente pacientes que se enquadrem nos critérios de indicação de intervenção classe I ou mesmo IIa são mais claramente estudados e não demandariam grandes desafios para essa indicação. Presença de sintomas, queda na fração de ejeção abaixo de 50% são critérios que são mais estudados e claramente reduzem a sobrevida do paciente no acompanhamento clínico isolado, mas é importante observar outros achados.

Uma publicação recente mostra que na ausência de sintomas ou de outros critérios claros em diretrizes a presença de 2 dos 3 critérios debatidos aqui apontariam para pacientes com maior risco de mortalidade no acompanhamento clínico.

Ou seja, na presença de uma fração de ejeção entre 50 e 60%, o uso do strain pode apontar para aqueles casos em que a justificativa para a função sistólica estar nessa faixa não seria apenas adaptativa, mas sim patológica. O mesmo pode ser dito no volume sistólico final que apontaria não para adaptação e sim para esgotamento dos mecanismos de frank-starling.

Diante disso, ainda há muito espaço para progredir no estudo do impacto funcional das valvopatias e o avanço nos métodos diagnósticos é ferramenta crucial nessa evolução.