Insuficiência Mitral Degenerativa
A Falha em esperar
Durante décadas, a insuficiência mitral degenerativa foi tradicionalmente conduzida sob uma lógica expectante: aguardava-se a progressão da doença e/ou o surgimento de sintomas para então indicar intervenção. Entretanto, a evolução do conhecimento sobre a fisiopatologia da doença e, sobretudo, o extraordinário aprimoramento das técnicas de reparo valvar mudou profundamente esse paradigma.
Atualmente somos capazes de reparar a válvula mitral com tamanha precisão, previsibilidade e durabilidade. Dispomos de técnicas maduras, baixíssima mortalidade operatória e excelente resultados em longo prazo. Apesar desse cenário, uma parcela significativa dos pacientes continua sendo encaminhada apenas quando as consequências da insuficiência mitral já se instalaram.
Um grande registro internacional demonstrou recentemente algo já muito questionado nos debates acadêmicos: o estágio da doença no momento da cirurgia determina a sobrevida futura, mesmo após a correção valvar. Pacientes operados antes do aparecimento de sintomas, disfunção ventricular esquerda ou dilatação ventricular significativa apresentam maior sobrevida, enquanto aqueles que chegam à sala operatória já portando esses marcadores apresentam menor sobrevida. Esse achado foi demonstrado no registro MIDA (Mitral Regurgitation International Database), que analisou mais de 2.800 pacientes submetidos à correção cirúrgica da insuficiência mitral degenerativa e evidenciou perda de sobrevida tardia quando a intervenção é realizada apenas após o surgimento de critérios clássicos de indicação cirúrgica.
O que por muito tempo interpretávamos como gatilhos para indicar a intervenção, aparentemente demonstram serem marcadores de pior prognóstico e de atraso na abordagem. Sintomas, queda da fração de ejeção e aumento do diâmetro sistólico do ventrículo não são eventos iniciais da insuficiência mitral degenerativa. São manifestações de um processo de remodelamento já em curso, com grau variável de irreversibilidade.
A plastia mitral corrige a válvula. Entretanto, não reverte completamente a fibrose, não normaliza a arquitetura miocárdica e não devolve ao ventrículo a mesma fisiologia que existia anos antes. Estudos como o citado, sugerem que aguardar tais marcadores, acarreta em consequências aos nossos pacientes.
Mas qual é a condição para que essa correção cirúrgica “precoce” seja adotada de modo responsável?
É fundamental que a válvula mitral apresente características favoráveis ao reparo e que o procedimento seja realizado em centros com ampla experiência em plastia mitral. Isso é crucial porque, embora a intervenção precoce com reparo esteja associada a benefícios consistentes, o mesmo não se aplica de forma tão clara quando o desfecho provável é a substituição valvar por prótese, seja mecânica ou biológica.
Felizmente, em centros especializados brasileiros em que taxas e reparo superiores a 90% e mortalidade operatória reduzida são factíveis, insistir em uma postura expectante como regra geral parece cada vez menos justificável.
O verdadeiro risco hoje parece não ser operar cedo demais. É perder o timing ideal.
Literatura Sugerida:
- – Vancraeynest D, Pouleur AC, de Meester C, et al. Survival loss linked to guideline-based indications for degenerative mitral regurgitation surgery. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging. 2024;25:1703–1711. doi:10.1093/ehjci/jeae176
Click Valvar Academy#716 – Timing ideal da IM degenerativa
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