PRO-TAVI

O estudo das valvopatias degenerativas nos trouxe diversas informações relevantes para entendermos a fisiopatologia das doenças e todo esse conhecimento pode ser utilizado na aplicação clínica das tomadas de decisões.

Pacientes com estenose aórtica degenerativa calcífica evoluem concomitantemente com doença arterial coronariana em elevada prevalência, pois a fisiopatologia do desenvolvimento é o mesmo, dividindo fatores de risco e temporalidade.

Isso faz com que a avaliação da estenose aórtica nunca possa ser isolada, sem um screening adequado de doença coronariana e, esse quando bem feito, nos revela metade de pacientes com estenose aórtica importante com indicação de abordagem coronariana concomitante.

Durante um bom tempo foi discutido em que momento abordar cada uma dessas patologias, se o ideal seria abordar uma coronariopatia antes do TAVI, junto no mesmo momento intervencionista ou se após alguns dias do implante da prótese transcateter.

Em um contexto de necessidade de pre-dilatação ao implante da prótese ou mesmo de um overpacing artificialmente criado para gerar uma queda abrupta do volume sistólico e implante da prótese com menor risco de embolização, parece razoável tratar a doença coronariana antes, visto que o overpacing poderia se comportar como um teste de stress e elevação clinicamente significativa da frequência cardíaca podendo evoluir com infarto miocárdio.

Outro ponto que não pode ser descartado no momento da decisão é o risco de sangramento agregado secundário ao uso dos antiagregante durante e após a realização de angioplastia coronariana o que pode alterar dramaticamente a evolução de pacientes cheios de comorbidades.

Uma publicação recente trouxe esse tema de debate para a mesa novamente e o que foi visto foi que o adiamento da angioplastia para após a realização do TAVI foi não inferior à realização prévia da revascularização em um desfecho composto de eventos isquêmicos e hemorrágicos.

No entanto, observando detalhadamente, viu-se que o que fez a diferença na balança foram os eventos hemorrágicos pela associação da dupla antiagregação protocolar. Quando o foco foi o desfecho isquêmico, o adiamento se mostrou pior do que a abordagem prévia, impedindo que possamos interpretar como equivalência de desfechos isquêmicos, mesmo que o end-point primário tenha sido de não inferioridade.

A aplicação disso nos traz a informação de ser possível sim adiar uma possível revascularização em alguns casos selecionados, como os de alto risco de sangramento, mas em lesões coronarianas graves e áreas de isquemia críticas, a decisão deve ser individualizada com uma tendência à segurança de uma abordagem prévia.

Quando colocamos na mesma prateleira risco de sangramento e de isquemia, o resultado foi de não inferioridade, mas cada paciente pode pender seu maior risco para um dos lados o que deve ser levado em consideração na hora de decidir entre abordar previamente ou tardiamente à realização de um TAVI.