Trombose no Valve-in-Valve

Anticoagulação e manejo antitrombótico sempre atrai muito o interesse dos cardiologistas clínicos que se deparam com pacientes com próteses valvares. Esse foi um ponto que se acelerou muito com a discussão dos DOAC’s nesse grupo de pacientes e as evidências cada vez mais robustas sobre os desfechos esperados.

No entanto, ainda temos poucas evidências quando observamos um grupo de pacientes que tem se tornado relativamente comuns no contexto da cardiopatia estrutural, os casos que evoluíram com um Valve-in-Valve.

A interação de uma prótese dentro de outra prótese pode gerar situações anatômicas e funcionais que predispõem a formação de trombos, além da possibilidade de uma expansibilidade inadequada do dispositivo TAVI interno que também pode facilitar a trombose de prótese ou mesmo uma deterioração acelerada.

Além desses pontos, a acomodação no seio de valsalva também pode levar ao risco de formação de tecido trombótico adjacente à prótese implantada.

Dados da literatura realmente sugerem que casos de Valve-in-Valve aórtico apresentam maior prevalência de fenômenos trombóticos, sugerindo uma abordagem diferente do que estamos habituados a ver no TAVI convencional.

Observando o maior banco de dados norteamericano de pacientes submetidos ao Valve-in-Valve, um dado é bem interessante e preocupante ao mesmo tempo. Há uma clara heterogeneidade de prescrições de uso de um antiplaquetário, dupla antiagregação ou anticoagulação oral, sendo a tomada de decisão quase sempre individualizada pelo serviço. É bem provável que esse achado seja reflexo da falta de evidências atuais na literatura.

Há atualmente uma tendência a se prescrever apenas um antiagregante e nesse contexto, aparentemente não há diferenças com relação a sangramentos ou AVC. No entanto, dados que falem sobre a trombose dos dispositivos são escassos o que torna essa leitura inconclusiva.

O uso de DOAC é relativamente incomum quando não tem uma indicação clara, o que sugere que, mesmo tendo uma plausibilidade de evoluir com mais tromboses, a comunidade médica norteamericana não entende que valeria o risco envolvido com essa classe de medicamento.

Outra limitação vista é que o estudo de subgrupos com ainda maior risco como os casos de anel valvar pequeno não foram analisados e também não apresentam dados que justificassem a prescrição de determinada classe medicamentosa.

O que temos atualmente é uma individualização na tomada de decisão. Casos considerados de boa evolução parecem ir bem com o uso de um antiagregante isolado, enquanto casos isolados em que se identifique um possível HALT ou mesmo que mude os padrões hemodinâmicos podem se beneficiar do uso de anticoagulação oral, muito embora seja extremamente necessário o desenho de um Trial dedicado para colocar isso à prova.