Balança da Clipagem Tricúspide

A clipagem da valva tricúspide tem se difundido de forma acelerada, visto se tratar de pacientes de elevado risco cirúrgico e ser esse procedimento, de relativo baixo risco intervencionista.

Diferente do que já vemos no lado esquerdo, algumas variáveis pareciam não apresentar tanto impacto na evolução dos casos com regurgitação tricúspide, visto que a dinâmica fisiopatológica ser completamente distinta do lado esquerdo.

É notório que um gradiente diastólico residual na mitral traz consequências consideráveis do ponto de vista de sintomatologia e de prognóstico, quando é realizado o procedimento de clipagem mitral, mas esse era um aspecto menos relevante do lado direito.

Atualmente com o número de casos aumentando, é possível observar coortes maiores para tentarmos entender se realmente esse impacto pode ser considerado menor.

Para essa avaliação é necessário integrar não apenas o gradiente, mas sim o gradiente acima de 4mmHg com o grau da regurgitação residual. A presença de apenas gradiente elevado parece não ter tanto impacto no prognóstico, quando a regurgitação residual é pequena, mas quando é encontrado um gradiente acima de 4mmHg associado a uma regurgitação tricúspide residual acima de moderado, o impacto negativo ocorre de forma sinérgica piorando ainda mais a evolução.

A avaliação de quais casos apresentam maior risco de sair do procedimento com gradientes elevados ainda é inconclusiva, mas não parece estar correlacionada, no lado direito, ao número de dispositivos implantados, mas sim características anatômicas que envolvam todo o aparato valvar, não apenas os folhetos.

Aparentemente buscar reduzir o grau da regurgitação deve ser prioridade na intervenção, mesmo que peque por um pequeno aumento do gradiente diastólico, mas se o reparo não tiver boa patência, o gradiente pode ser um péssimo marcador.

Ainda nesse contexto, avaliações no momento da alta hospitalar, mostram que os gradientes pela valva tricúspide tendem e se elevar em aproximadamente 1mmHg, o que coloca como meta intraprocedimento de um gradiente de 3mmHg para ser considerado seguro na evolução clínica.

Embora pareça um detalhe simples a ser debatido dentro da sala de hemodinâmica, essa decisão pode impactar o paciente ao longo dos anos, também devendo fazer parte do contexto de lifetime management, bem mais do que apenas entender durabilidade de próteses. A balança entre gradiente e regurgitação muda os próximos anos do paciente.