Gradientes após TAVI

Um dos pontos que geralmente levanta muita discussão na cardiopatia estrutural e a avaliação da intervenção em pacientes com estenose aórtica é a tomada de decisão nos casos em que apresentam anel aórtico pequeno.

Essa discussão já existia na época em que nem tínhamos disponíveis próteses TAVI para realizar o tratamento percutâneo, visto que a cirurgia convencional precisava lidar com essa dificuldade técnica sob o risco de desenvolver um quadro de mismatch, ou seja, uma prótese relativamente pequena para as demandas do paciente.

Nessa época a discussão era em ampliar o anel e via de saída como alternativa para evitar o implante de próteses muito pequenas, embora essa técnica cirúrgica demande um treinamento especial da equipe de cirurgia.

Atualmente, a discussão se direciona mais para a comparação entre os tipos de próteses TAVI, buscando, em casos de anel aórtico pequeno, entender se há diferença significativa em próteses balão expansível e autoexpansível na hemodinâmica que resulta no acompanhamento clínico.

Uma recente publicação trouxe um outro olhar sobre essa comparação, foram colocados frente a frente uma randomização entre próteses TAVI balão expansível e cirurgia convencional em pacientes com anel valvar pequeno para entender se existe alguma diferença entre essas técnicas.

Aparentemente as próteses TAVI apresentaram um gradiente residual maior do que as próteses cirúrgicas, do ponto de vista ecocardiográfico, mas quando avaliado o desfecho clínico em 5 anos, não houve diferença entre os grupos.

Vale ressaltar que próteses TAVI de tamanho pequeno, como 20mm, são correlacionadas com elevação de gradientes e mismatch em populações ocidentais. Diferente das populações orientais que, mesmo tendo a mesma medida de anéis valvares, apresentam superfícies corporais menores e por isso, não chegam a desenvolver mismatch significativo.

Na comparação entre as técnicas nos pacientes do PARTNER, embora o gradiente tenha sido maior, não houve maior presença de mismatch ou deterioração de prótese. Embora não devamos ignorar esse achado de gradientes elevados, com o que dispomos de evidências, talvez esse seja um grupo específico com hemodinâmica diferente e que precise de melhores avaliações para entender possíveis repercussões clínicas desses achados.

Aparentemente, um gradiente sistólico médio um pouco maior em próteses TAVI balão expansível em casos de anel valvar pequeno pode ser aceitável sem casos de indivíduos assintomáticos e com próteses estruturalmente normais. Em contrapartida, um aumento progressivo do gradiente, novos sintomas, redução da mobilidade dos folhetos, espessamento valvar ou regurgitação nova ou agravada devem motivar uma investigação adicional para trombose dos folhetos, deterioração estrutural precoce da válvula ou outras causas de disfunção valvar.

É bem provável que a mensagem clínica não seja ignorar os gradientes, mas determinar por que ocorrem, se progridem e se representam um processo relacionado à válvula que seja passível de tratamento ou reversibilidade.

Vale ressaltar que esses dados não atingiram 10 anos de acompanhamento e ainda precisariam ser validados em diversas coortes com características morfológicas distintas.

O próximo passo não é descartar os gradientes, mas definir quais gradientes importam, em quais pacientes e em qual horizonte temporal.