Acessos periféricos para TAVR

Acessos periféricos para TAVR

Femoral vs. não-femoral

Desde quando o TAVR começou a ser realizado com maior volume ao redor do mundo, as complicações vasculares secundárias aos acessos sempre foram motivos de grandes preocupações. Ficou estabelecido na literatura que os acessos centrais, sendo o maior representante o transapical, embora tenham sido os primeiros a serem utilizados, apresentavam maior incidência de complicações e desfechos negativos, como sangramentos maiores e mortalidade.

Atualmente, a via de escolha para o implante de TAVR é a via transfemoral, sendo inclusive recomendado nas atuais diretrizes que, em caso de dificuldades nesse acesso, devemos encaminhar o paciente para procedimento cirúrgico convencional se baixo ou intermediário riscos cirúrgicos.

Diante desses desafios, experts em TAVR ao redor do mundo iniciaram buscas por outros acessos que permitissem implantar o device e que apresentassem menores índices de complicações do que as vias consideradas centrais (transapical e transaórtico). Então surgiram os acessos periféricos não-femorais, pois em torno de 15% dos pacientes que eram encaminhados para o tratamento percutâneo apresentavam indisponibilidade da via padrão-ouro.

A grande questão seria se essas outras vias teriam impacto negativo quando comparado ao padrão-ouro.

Utilizando o banco de dados francês, foi realizada uma comparação dessas vias periféricas e após correções estatísticas, viu-se que apenas há aumento na incidência de sangramento e correção vascular no acesso femoral, mas nos demais itens, incluindo mortalidade, não houve diferença.

Os acessos periféricos que foram utilizados foram o carotídeo e a artéria subclávia e nem risco de AVC foi superior quando utilizadas essas vias em questão. Sabemos que boa parte dos casos de ocorrência neurológica está na embolização de debris com a passagem dos guias e dilatadores. Nessa publicação especificamente não foi feito controle sistemático com exames de imagem do sistema nervoso central, mas quando eram avaliados quanto a manifestação clínica de eventos cerebrovasculares centrais, não foram encontrados achados que sugerissem maior incidência dessa complicação.

Como contraponto, a abordagem minimamente invasiva, ou chamada de minimalista, não foi possível, pois o paciente que era acessado por vias não femorais, tinha que receber anestesia geral e suporte ventilatório, diferente da via femoral com sedoanalgesia leve e ventilação espontânea com ecocardiografia transtorácica. Junto a isso, o tempo de procedimento aumentou um pouco, mas não houve utilização de mais contraste.

O que temos hoje então, é a via femoral sendo o padrão-ouro e em caso de impossibilidade de seu uso, a equipe deve se programar para um acesso periférico não-femoral. Os acessos centrais ficam como exceção, inclusive devendo ser seriamente ponderada a possibilidade de encaminhamento para cirurgia convencional, caso o risco cirúrgico do paciente permita.

Literatura Sugerida:

1 – Beurtheret S, Karam N, Resseguier N, et al. Femoral Versus Nonfemoral Peripheral Access for Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2019;74(22):2728‐2739.

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