TAVR para Insuficência Aórtica

TAVR para Insuficência Aórtica

Abordagem alternativa

A valvopatia aórtica teve grande evolução em sua avaliação nas últimas duas décadas, principalmente pelo advento do TAVR como tratamento na estenose aórtica. No entanto, pacientes com insuficiência aórtica concomitante, foram excluídos dos primeiros estudos. Após maior expertise e confiança dos intervencionistas, casos com dupla lesão de grau importante começaram a ser abordados e, mais recentemente, pacientes com insuficiência aórtica isolada foram contemplados com o tratamento percutâneo.

Em fases iniciais, devices de primeira geração demonstraram elevada taxa de complicação no tratamento dessa patologia isolada, devido à baixa calcificação anular. No entanto, novos dispositivos, principalmente aqueles que poderiam ser reposicionados, se mostraram mais adequados para o tratamento da insuficiência aórtica.

Uma das complicações que apresentou pior impacto prognóstico foi a regurgitação para-protética, ou Leak. Indivíduos que ficavam com Leak residual maior ou igual a moderado, apresentavam sobrevida pior do que aqueles que se mostravam com adequada patência protética.

A incidência de necessidade de implante de segunda prótese também foi mais elevada do que no tratamento da estenose aórtica, mas o fato de utilizar próteses reposicionáveis e até “recolhíveis” fez o número de complicações serem reduzidas, pois em caso de Leak ou expansibilidade inadequada, a prótese era reposicionada ou girada, com bons resultados ao final do procedimento.

Nesse contexto, o risco de embolização ou luxação da prótese implantada existe e, diante disso, a necessidade de um valve-in-valve intra-procedimento para melhor ancoragem do device. Uma análise pormenorizada da tomografia antes do procedimento e a escolha de prótese com elevada força radial ou superdimensionamento discreto, podem ser cruciais para evitar essa complicação.

Por se tratar de modalidade de intervenção ainda em curva inicial de aprendizado, o tempo para o procedimento de forma geral é maior, bem como o contraste gasto. A fluoroscopia é inadequada, visto a baixa calcificação anular, necessitando de ecocardiografia transesofágica para adequada avaliação, impossibilitando uma abordagem minimalista. Anéis dilatados e aneurismas de aorta, situações comuns na insuficiência aórtica isolada, são complicadores e até proibidores do procedimento percutâneo.

Diante disso, por ser procedimento off-label e por ainda carecer de maiores análises tanto de segurança, quanto de eficácia, o uso do TAVR para insuficiência aórtica isolada não é contraindicado, mas deve ser reservado para os casos de elevado risco cirúrgico em indivíduos portadores de diversas comorbidades, após adequada discussão em Heart Team e análise de exames de imagem multimodalidade.

Literatura Sugerida:

1 – Yoon SH, Schmidt T, Bleiziffer S, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Pure Native Aortic Valve Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2017;70(22):2752‐2763.

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