Ampliação de anel aórtico

Desafios que o cirurgião enfrenta.

A estenose aórtica é uma das patologias cardíacas que mais acomete a população mundial, com sua prevalência aumentando com o envelhecer da população, chegando a ser próximo a 10% em pacientes com 80-90 anos.

A barreira ao fluxo sanguíneo, exercida pela valva estenótica causa, ao longo do tempo, hipertrofia do ventrículo esquerdo com consequente déficit de enchimento e represamento de sangue em átrio esquerdo e vasos pulmonares, causando dilatação atrial e hipertensão pulmonar.

O tratamento definitivo da estenose aórtica é a substituição da valva, resolvendo a barreira ao fluxo sanguíneo. Essa troca valvar pode ser feita de maneira cirúrgica ou transcateter.

 

A princípio, o tamanho da prótese valvar a ser implantada é limitado pela raiz da aorta onde a prótese será fixada. E isso pode gerar um problema, pois próteses valvares pequenas para a área de superfície corporal (ASC) do paciente irão causar um efeito de estenose relativa, semelhante ao efeito da estenose aórtica. A esse efeito chamamos de mismatch paciente-prótese (PPM), ou seja, desencontro, discordância entre tamanho de prótese e ASC do paciente.

PPM em posição aórtica é bastante deletério ao paciente, com estudos mostrando aumento de desfechos negativos já no pós-operatório imediato bem como no tardio.

 

Para esses casos de pacientes com raiz da aorta pequena e com grande superfície corporal o cirurgião tem em seu arsenal a possibilidade de realizar uma ampliação da raiz da aorta, a fim de acomodar uma prótese com orifício valvar adequado ao paciente.

A decisão de ampliar a raiz da aorta frequentemente acontece no intra operatório. O ideal é que haja debridamento de todos os depósitos de cálcio a fim de medir qual prótese poderá ser colocada. Após a mensuração, se a prótese disponível não tiver um orifício valvar adequado para a ASC do paciente, o cirurgião deve optar pela ampliação da raiz da aorta. Tentativas de colocar valvas grandes em anéis aórticos pequenos podem resultar em dano à prótese, secções da aorta e até explosões de via de saída do ventrículo esquerdo.

 

 

Existem três tipos de cirurgias clássicas, sendo duas posteriores (Nick e Manouguian) e uma anterior (Konnan). A ampliação de raiz da aorta anterior é pouco utilizada ao redor do mundo, por se tratar de uma cirurgia de maior dificuldade técnica; porém é a que permite maior aumento da raiz da aorta.

 

 

No geral, são cirurgias mais complicadas que a simples troca de valva aórtica. O cirurgião classicamente amplia a incisão aórtica, com um trajeto através do folheto não coronariano (Nick) ou na junção do folheto não coronariano com o coronariano esquerdo (Manouguian), e sutura um patch de pericárdio iniciando nessa região indo até a aorta.

(Vídeo sugerido: https://www.youtube.com/watch?v=IeKB7M20jL8)

São cirurgias que envolvem maior risco de sangramento, lesão de valva mitral, bloqueios AV. Porém, é um risco que vale a pena ser tomado por alguns motivos:

Como já explicado, PPM aórtico é bastante deletério ao paciente, impactando em sua sobre vida desde o momento que sai da sala de cirurgia.

Vivemos na época da expansão dos procedimentos transcateter. Esses, apesar de serem excelentes no quesito de pouca invasividade, não nos permitem retirar valvas antigas, dando apenas como opção o implante de valva dentro de outras valvas. Com isso, a cada novo valve in valve (ViV), o orifício valvar efetivo diminui.

PPM em TAVI também aumenta mortalidade pós-operatória. Então é de extrema importância, que em uma primeira cirurgia, se implante a prótese valvar maior possível, visando procedimentos de ViV no futuro sem causar PPM.

 

 

Para cirurgias de troca de valva aórtica isoladas (ou seja, sem revascularização ou troca de valva mitral concomitantes), a ampliação da raiz da aorta não aumenta a mortalidade peri-operatória, mesmo com um maior tempo de circulação extracorpórea (p = 0,66 -> não significativo).

 

Sendo assim, ao que tudo indica, os benefícios de curto, médio e longo prazo de ampliar-se a raiz da aorta supera os riscos operatórios.

Digno de nota é que, como em qualquer aspecto do mundo cirúrgico, serviços que tem maior volume de cirurgias de ampliação da raiz da aorta possuem melhores resultados.

Para cirurgiões não familiarizados com as técnicas, os desafios da cirurgia devem ser levados em conta no momento da decisão, lembrando que para que o paciente se beneficie da ampliação, ele deve superar o momento cirúrgico.

Literatura recomendada

1 – Eveborn GW, Schirmer H, Heggelund G, Lunde P, Rasmussen K. The evolving epidemiology of valvular aortic stenosis. Heart. 2013;99(6):396. Epub 2012 Sep 2.

2 – Sá MPBdO, de Carvalho MMB, Sobral Filho DC, Cavalcanti LRP, Rayol SdC, Diniz RGS et al. Surgical aortic valve replacement and patient–prosthesis mismatch: a meta-analysis of 108.182 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2019.

3 – Sá MPBOCavalcanti LRPSarargiotto FASPerazzo ÁMRayol SDCDiniz RGSSá FBCAMenezes AMLima RC. Impact of Prosthesis-Patient Mismatch on 1-Year Outcomes after Transcatheter Aortic Valve Implantation: Meta-analysis of 71,106 Patients. Braz J Cardiovasc Surg.2019 Jun 1;34(3):318-326.

4 – Sá MPBO, Carvalho MMB, Sobral Filho DC, Cavalcanti LRP, Diniz RGS, Rayol SC, Soares AMMN, Sá FBCA, Menezes AM, Clavel MA, Pibarot P, Lima RC. Impact of surgical aortic root enlargement on the outcomes of aortic valve replacement: a meta-analysis of 13.174 patients. Interact CardioVasc Thorac Surg 2019.


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