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Assunto encerrado?
Muitos dos leitores que acompanham o thevalveclub já devem ter lido a comparação entre TAVR e cirurgia convencional de troca valvar em pacientes de baixo risco cirúrgico, principalmente depois das publicações dos importantes artigos PARTNER 3 e Evolut Low Risk. No entanto, quando vamos profundamente na leitura desses papers, conseguimos levantar alguns questionamentos.
O desfecho mortalidade, quando analisado isoladamente, em nenhuma dessas publicações, se mostrou menor nos pacientes submetidos a TAVR. Quando os autores analisavam desfechos compostos, as curvas se distanciavam um pouco. No Evolut Low Risk, mesmo no desfecho composto, não houve significância estatística, já no PARTNER 3, como analisou-se reinternação conjuntamente com mortalidade e AVC, houve significância estatística.
E se analisássemos todos os trabalhos publicados na literatura comparando pacientes TAVR e cirurgia convencional, encontraríamos benefício de mortalidade para algum lado?
Uma metanálise recente comparou, em todas as faixas de risco cirúrgico, TAVR versus cirurgia convencional de troca aórtica e constatou que TAVR estava associado a menor mortalidade e complicações no longo prazo. Isso já era esperado, pois diversos trabalhos compararam pacientes de alto risco e nesse contexto, a superioridade de TAVR já está consolidada.
Quando o público estudado era apenas pacientes de baixo risco cirúrgico, houve uma tendência de menor mortalidade nos pacientes submetidos a TAVR, mas estatisticamente, em boa parte das publicações não houve superioridade. Da mesma forma isso ocorreu com AVC. No entanto, tratam-se de estudos heterogêneos, com desfechos diferentes entre si, o que prejudica uma análise mais definitiva sobre esses aspectos, tanto que duas metanálises recentes tem resultados algo discrepantes.
Já vínhamos acompanhando a realização de TAVR em pacientes de baixo risco cirúrgico na prática clínica, bem antes das publicações que citamos acima e os resultados sempre foram muito positivos, perdendo apenas quando comparado pela necessidade de marcapasso.
Um aspecto que vale ser ressaltado é que progressivamente temos acompanhado uma melhora nos resultados dos pacientes submetidos a TAVR ao longo dos anos, independente do risco cirúrgico. Isso aponta para uma expertise técnica que vem se elevando, associada a melhora tecnológica dos dispositivos e uma triagem mais adequada dos pacientes que realmente poderiam se beneficiar do procedimento.
Atualmente temos essa situação de igualdade entre os métodos, mas se formos projetar isso para daqui 10 anos, muito provavelmente encontraremos resultados superiores no TAVR quando comparado a cirurgia convencional, inclusive no item mortalidade. Vale lembrar que nem todo paciente é elegível para TAVR e, nesse caso, fica impossível essa comparação.
Literatura recomendada
1 – Siontis GCM, Overtchouk P, Cahill TJ, et al. Transcatheter aortic valve implantation vs. surgical aortic valve replacement for treatment of symptomatic severe aortic stenosis: an updated meta-analysis. Eur Heart J. 2019 Oct 7;40(38):3143-3153.
2 – Witberg G, Landes U, Lador A, et al. Meta-analysis of transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement in patients at low surgical risk. EuroIntervention. 2019 Dec 20;15(12):e1047-e1056.
3 – Vipparthy SC, Ravi V, Avula S, et al. Meta-Analysis of Transcatheter Aortic Valve Implantation Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Low Surgical Risk. Am J Cardiol. 2020 Feb 1;125(3):459-468.
