Avaliação da Estenose Mitral

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Avaliação da Estenose Mitral

Calcífica vs. Reumática[/vc_column_text][vc_column_text]

Com o envelhecer da população e uma gradativa redução dos casos de febre reumática nos países do primeiro mundo, passamos a acompanhar um perfil diferente da valva mitral.

A tradicional lesão através da fusão comissural passou a dar espaço a uma degeneração calcífica que parte do anel mitral, algumas vezes de forma circunferencial, e atinge a base dos folhetos, reduzindo a amplitude da abertura e, por conseguinte, reduzindo a área valvar mitral efetiva.

Do ponto de vista patológico, temos que entender que essas etiologias se comportam de forma distinta. Por mais que o resultado final seja uma redução da área valvar, pacientes com acometimento reumático apresentam grande impedância causada pelos folhetos.

Já na calcificação do anel mitral, outros fatores atuam nessa formação de gradiente entre as cavidades. Talvez, o maior deles seja a disfunção diastólica vigente em grande quantidade nesse grupo de pacientes. Questão abordada em outras postagens sobre a evolução clínica em possível tratamento desses indivíduos.

Mas o foco da análise agora são os métodos que utilizamos para buscar entender a gravidade de uma estenose mitral. Tradicionalmente os métodos foram validados em pacientes reumáticos e as leituras prognósticas valem para uma coorte completamente diferente no quesito comorbidades.

O primeiro ponto é sobre o gradiente médio. Nos reumáticos, é quem mais reflete gravidade e costuma regredir rapidamente após uma intervenção com balão. Já nos calcíficos, o gradiente é maior no início, influenciando mais o gradiente máximo, que, através da VTI, nos da um gradiente médio superestimado, em relação à realidade hemodinâmica.

Outro aspecto fundamental, é que pacientes com degeneração por calcificação costumam ter dupla lesão mitral, levando a um hiperfluxo valvar e dificultando também a leitura adequada dos gradientes.

Assim, precisamos entender as limitações dos métodos utilizados. A avaliação pode não ser a ideal nos pacientes portadores de MAC e isso pode interferir diretamente numa possível indicação de intervenção, que por sí só, nesse grupo de pacientes, já é um grande desafio e extremamente controverso.

Aqui, muitos artigos estimulam medidas invasivas de gradientes nos pacientes duvidosos e que apresentam calcificação extensa no aparato mitral. No entanto, sempre que partimos para essa estratégia, não podemos excluir os riscos inerentes de um procedimento invasivo para um diagnóstico em um paciente que não tem reservas e não costuma lidar bem com pequenos insultos.

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Literatura Sugerida:

1 – Reddy YNV, Murgo JP, Nishimura RA. Complexity of Defining Severe “Stenosis” From Mitral Annular Calcification. Circulation. 2019 Aug 13;140(7):523-525.

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