Danos cardíacos na estenose aórtica

Conhece os estágios?

Como estamos acompanhando recentemente na valvopatia, existem muitos esforços para tentar estratificar precocemente os pacientes antes que surjam danos irreversíveis no coração. Na estenose aórtica calcífica, os guidelines atuais recomendam que a intervenção ocorra apenas na presença de sintomas ou na queda da fração de ejeção. Indicações menos robustas tratam de pacientes assintomáticos, mas com velocidade de pico maior do que 5m/s e progressão acelerada da estenose, mas ainda precisam ser melhor estudadas.

Diante disso, alguns pesquisadores apresentaram uma nova classificação de gravidade para a estenose aórtica, baseada principalmente nas repercussões hemodinâmicas advindas da obstrução valvar e que inclusive já apresentou uma revisão, sendo, portanto, ampliada.

Vamos a proposta de classificação:

Estágio 0 – Ausência de lesão cardíaca concomitante

Estágio 1 – Aumento de massa do VE (homens > 115mg/m2; Mulheres > 95g/m2);

                   E/e’> 14 (disfunção diastólica grau II);

                   FEVE < 60%;

                   Strain VE < 15%.

Estágio 2 – Vol AE > 34mL/m2;

                     FA;

                     IM moderada.

Estágio 3 – PSAP > 60mmHg;

                     IT moderada.

Estágio 4 – Disfunção sistólica moderada de VD;

                     Stroke Volume < 30mL/m2.

Apenas 1 item contemplado já estabelecia o paciente como portador de um estágio mais avançado. E foi visto que a incidência de desfechos era maior naqueles em estágios mais avançados, sendo o corte proposto pelo autor do escore do estágio 2.

Mesmo em um grupo de pacientes portadores de estenose aórtica assintomática, a incidência de troca valvar ou mortalidade ao longo de 3 anos foi elevada. Assim, a tomada de decisão para intervenção nesse grupo de pacientes ainda é um desafio e ter uma ferramenta que estratifique melhor aquele que se beneficiaria de uma abordagem precoce traria enorme contribuição ao acompanhamento a longo prazo.

Diante da proposta, o leitor por estar se perguntando:

Mas essas alterações são vistas em outras patologias também, dá para usar na estenose aórtica?

E aqui talvez se encontre a maior crítica ao modelo de estratificação proposta. Pacientes que apresentem concomitantemente outras patologias, como doença isquêmica, podem desenvolver determinadas alterações cardíacas sem que essas sejam secundárias às repercussões hemodinâmicas da estenose aórtica.

Não podemos negar que um escore que seja preditor de desfechos nessa população é muito interessante, visto que foi encontrado um aumento de 45% no risco de mortalidade para cada estágio de incremento. Mas sabendo das limitações inerentes ao método, entender que muitos pacientes podem estar assintomáticos e já iniciar desenvolvimento de danos irreversíveis cardíacos nos faz entender melhor a dinâmica da patologia e aproximar do momento ideal para intervenção.

Logo em seguida, o mesmo grupo publicou a mesma classificação, mas agora em pacientes sintomáticos. A proposta não era avaliar a indicação de intervenção, já que a mesma já estava indicada, mas tentar achar uma série de dados que levantassem a predição para um prognóstico mais reservado. O que foi encontrado é que pacientes que estavam em estágios 3 ou 4 apresentavam pior prognóstico, ou seja, aqueles com acometimento do lado direito do coração com hipertensão pulmonar ou disfunção sistólica do ventrículo direito.

Literatura recomendada

1 – Tastet L, Tribouilloy C, Maréchaux S, et al. Staging Cardiac Damage in Patients With Asymptomatic Aortic Valve Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2019 Jul 30;74(4):550-563.

2 – Vollema EM, Amanullah MR, Ng ACT, et al. Staging Cardiac Damage in Patients With Symptomatic Aortic Valve Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2019 Jul 30;74(4):538-549.


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