Disfunção sistólica do VE na EMi

A EMi não poupava o VE?

Muitos de nós se habituou a ouvir durante a faculdade que estenose mitral poupa o ventrículo esquerdo, levando-nos a crer que devemos sempre esperar uma fração de ejeção preservada naqueles casos de EMi pura. No entanto, diversos trabalhos nos trazem uma prevalência de disfunção sistólica em pacientes portadores de EMi elevada com valores variando de 30-50%.

Porque será que isso ocorre?

Inicialmente devemos ter em mente que indivíduos que desenvolvem febre reumática podem apresentar acometimento em qualquer uma das três camadas cardíacas, incluindo aqui o miocárdio. Esse acometimento pode se dar de forma aguda, mas também de forma crônica com apoptose de miócitos e ocupação do espaço intercelular com fibrose.

Já na década de 60, diversos casos de EMi apresentavam alterações segmentares da contratilidade do ventrículo esquerdo, corroborando a ideia de acometimento crônico secundário a inflamação aguda na febre reumática. Associado a isso, o acometimento do aparato subvalvar podia se estender até os músculos papilares que apresentavam extensa fibrose e, por conseguinte, acometimento direto na dinâmica contrátil do ventrículo esquerdo.

De forma geral, um enrijecimento do aparato subvalvar mitral acometido pela fibrose secundária ao acometimento reumático associado a uma fibrose endomiocárdica poderia ser a responsável pela queda substancial da complacência ventricular esquerda e em última instância, queda na fração de ejeção da mesma cavidade.

Em casos mais avançados em que ocorre elevação importante da hipertensão arterial pulmonar, a movimentação anômala do septo interventricular pode também aumentar a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo levando a agravamento do quadro.

Aqui também vale lembrar de uma recente postagem aqui em nossa plataforma sobre a estenose mitral com baixo gradiente, em que pacientes se submetiam a VMP e não apresentavam grande melhora na sintomatologia. Nesses casos foi visto extenso acometimento da complacência do VE também pela elevação da impedância ventrículo-arterial e disfunção diastólica, da mesma forma que a estenose aórtica paradoxal.

Outro fator a ser discutido é a queda da fração de ejeção do ventrículo esquerdo após a troca valvar cirúrgica mitral. Técnicas antigas envolviam a retirada extensa do aparato subvalvar muitas vezes acometida pela doença e isso levava a uma deformidade geométrica do ventrículo esquerdo. Ao longo dos anos, isso gerava disfunção sistólica progressiva do VE de forma irreversível.

Avaliações mais recentes com outros métodos diagnósticos como strain podem elevar ainda mais a prevalência de disfunção contrátil do VE nesses indivíduos, visto que se trata de parâmetro de disfunção precoce subclínica, podendo estar presente em indivíduos com FEVE preservada.

Dessa forma, a estenose mitral pode vir acompanhada tanto de disfunção sistólica, quando diastólica do ventrículo esquerdo, estando o conceito generalizado de que EMi poupa o VE inadequado nos dias de hoje, com o que conhecemos dessa patologia.

Literatura recomendada

1 – Klein AJ, Carroll JD. Left ventricular dysfunction and mitral stenosis. Heart Fail Clin. 2006 Oct;2(4):443-52.

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