Aumento do átrio esquerdo na IM

Tem impacto prognóstico?

Temos falado muito da insuficiência mitral funcional recentemente, mas esse texto vai dar ênfase a insuficiência mitral degenerativa, ou seja, de etiologia primária. Nesse contexto a indicação de procedimento cirúrgico é claro, baseando-se em sintomas e determinadas repercussões hemodinâmicas. No entanto, uma parte dessas repercussões, quando ocorrem já denotam a doença estar numa fase avançada e, portanto, encontrarmos maiores taxas de mortalidade pós-operatória.

Diante desse cenário, inúmeras ferramentas diagnósticas são testadas afim de obter, da forma mais precoce possível, a indicação para intervenção. O aumento do átrio esquerdo parecia ser uma consequência direta do grau de refluxo, mas seu aumento e principalmente a indexação de seu volume à superfície corporal do indivíduo parece ser um preditor incremental independente de eventos como arritmias e mortalidade.

Atualmente, o aumento do átrio esquerdo não consta na diretriz norteamericana para indicar determinada intervenção, enquanto na diretriz europeia aparece nas indicações classe II. Mas diversas publicações trazem que o AE não é apenas uma cavidade passiva de conduto para o sangue, com diversas alterações neuro-hormonais e impacto em outras cardiopatias além da IM degenerativa.

Uma publicação interessante da Mayo Clinic na conceituada JACC apresenta o acompanhamento de mais de 5700 pacientes diagnosticados com insuficiência mitral degenerativa por quase 7 anos com o objetivo de avaliar se o aumento do AE teria impacto no desfecho desses indivíduos. Foi visto que aumento do AE é comum nesse grupo de pacientes, sendo maior nos idosos e naqueles com gravidades mais avançadas da valvopatia. No entanto, o aumento não se correlaciona de forma linear apenas à gravidade do refluxo, sendo assim variável e com resposta individual e heterogênea.

Valores de indexação acima de 60mL/m2 estão independentemente associados a mortalidade em todos os subgrupos da análise, incluindo naqueles que se submeteram a cirurgia da valva mitral. Valores que se encontravam entre 40-60mL/m2 também apresentavam maior incidência de desfechos negativos, mas com a correção cirúrgica, havia redução da mortalidade, o que não foi visto nos pacientes com volume atrial acima de 60mL/m2.

Então o leitor pode se questionar:

Eu devo contraindicar uma cirurgia quando o paciente tiver AE > 60mL/m2?

A interpretação correta desses dados não é essa. A ideia que deve ficar é que o aumento do átrio esquerdo deve fazer parte dos dados que o médico analisa antes de indicar procedimento cirúrgico em pacientes portadores de insuficiência mitral degenerativa. Deve-se ter em mente que valores acima de 40mL/m2 já incrementam os índices de mortalidade, principalmente acima de 60mL/m2, devendo o cardiologista se esforçar para indicar o procedimento antes que as repercussões atinjam esses valores.

Diante do surgimento de diversos procedimentos menos invasivos, como o tratamento percutâneo, encontrar de forma mais detalhada os pacientes que já apresentam repercussões cardíacas pode ser a tendência para intervenção precoce nos pacientes portadores de valvopatia mitral. Talvez seja de grande valor naqueles casos borderlines com ERO de 0,3cm2 e oligossintomáticos. Um aumento de AE nesse caso pode ser o gatilho necessário para a indicação de intervenção nesse paciente.

Literatura recomendada

1 – Essayagh B, Antoine C, Benfari G, et al. Prognostic Implications of Left Atrial Enlargement in Degenerative Mitral Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2019 Aug 20;74(7):858-870.


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