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DOAC’s em próteses mecânicas

Ainda existe alguma chance?
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Pacientes jovens que precisem de troca valvar por próteses, recebem indicação para implante de devices mecânicos, exceto em casos de contraindicação formal ao uso dos anticoagulantes. As próteses mecânicas apresentam durabilidade bem superior às biopróteses, mas em contrapartida, são muito mais trombogênicas e necessitam de uso de anticoagulantes orais de forma permanente. Veja abaixo a cascata de coagulação ocasionada pela presença de uma prótese mecânica.

Atualmente, a recomendação é para o uso de anticoagulantes orais antagonistas da vitamina K, como a varfarina e alguns trabalhos prévios tentaram avaliar o uso dos anticoagulantes diretos, os DOAC’s nesse cenário, visto não ser necessário o controle do TP com essa classe de medicação. No entanto, devido ao elevado índice de eventos tromboembólicos e hemorrágicos, a classe foi contraindicada formalmente nos consensos atuais, nos restando apenas como opção no Brasil o uso da varfarina.

Mas podemos considerar esse assunto encerrado ou ainda há esperanças para o uso de DOAC’s nesse cenário?

A contraindicação veio após o uso da Dabigatrana nos pacientes com prótese mecânica no estudo RE-ALIGN. Estudos a posterior mostraram que a dose necessária para um efeito protetor da trombose com o uso da Dabigatrana era de pelo menos 5 vezes a dose máxima utilizada, o que parece inviabilizar o uso dessa medicação. O mesmo ocorreu com a Rivaroxabana com necessidade de dose muito acima do habitualmente utilizado.

Como em geral após 3 meses do implante da prótese, a grande maioria das estruturas está recoberta com endotélio, surge uma possibilidade do uso dos DOAC’s nesse cenário, mas ainda carecemos de estudos apropriados para essa condição.

Atualmente sabe-se que a prótese mecânica ativa a cascata pelo contato, com geração sustentada de trombina. Com a dose atual, a trombina formada excede em muito a Dabigatrana ou outro DOAC em concentração local necessária. Por outro lado, o antagonista da vitamina K bloqueia vários fatores da via intrínseca e da comum, sendo, portanto, mais eficaz. Para apresentarem mesmo desfecho, a dose dos DOAC’s deveria ser muito acima do que usamos, o que notadamente eleva de forma proibitiva o risco de sangramento, mesmo com a ideia do bloqueio direito do fator Xa parecer mais eficiente.

Alguns trabalhos tentaram reproduzir um DOAC que bloqueasse o fator XIIa responsável pela cascata iniciada no contato e o uso dessa nova medicação associada ao antiagregante plaquetário poderia ser uma alternativa, mas ainda não passa de hipótese a ser testada no futuro. Associado a isso, o uso de próteses com perfil trombogênico menor como a ON-X pode dar alguma esperança aos DOAC’s nesse cenário.

Em conclusão, no momento não temos um DOAC capaz de justificar um novo trial, mas imagine o seguinte cenário:

Prótese mecânica ON-X implantada em posição aórtica há mais de 3 meses, função sistólica preservada com baixo risco de sangramento de eventos tromboembólicos, ou seja, sem FA. Será que um novo DOAC que atue no fator XIIa seria uma alternativa? Só o futuro para responder isso.

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Literatura recomendada

1 – Aimo A, Giugliano RP, De Caterina R. Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants for Mechanical Heart Valves. Circulation. 2018 Sep 25;138(13):1356-1365.

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