Estenose aórtica assintomática

Quando tratar?

A Estenose Aórtica (EAo) é a doença valvar aórtica adquirida mais frequente e para a qual a cirurgia é indicada nos países desenvolvidos. A prevalência dessa condição está aumentando com o envelhecimento populacional. A troca valvar aórtica é a única terapia eficaz para EAo grave sintomática e as diretrizes atuais recomendam substituição da válvula aórtica por causa da história natural sombria desse distúrbio, como já descrito em outra postagem podemos identificar na Figura 1 a evolução natural da doença. Embora de um terço a metade dos pacientes com EAo grave seja assintomático ao diagnóstico, o momento oportuno para intervenção desses pacientes ainda permanece controverso.

Figura 1 – Curva de sobrevida da Estenose Aórtica após início dos sintomas. Adaptado de Ross e Braunwald. Circulation 1968.

As diretrizes atuais consideram EAo grave quando temos uma área < 1.0 cm², uma velocidade na via de saída Vmax > 4 m/s ou gradiente médio transvalvar > 40 mmHg. De um modo geral a decisão cirúrgica recai para o grupo de pacientes classificados como sintomáticos estágio D da classificação da AHA, e os pacientes assintomáticos e sem disfunção estágio C1 recebem tratamento conservador até o desenvolvimento dos sintomas ou surgimento de repercussão hemodinâmica como disfunção ventricular, isso justificado pelo fato de os pacientes com EAo grave, assintomáticos, com função ventricular esquerda normal, apresentarem boa sobrevida com risco de morte súbita < 1% ao ano.
Porém algumas publicações mais antigas já apostavam no benefício do tratamento cirúrgico precoce nos pacientes assintomáticos com EAo muito grave (Vmax > 4,5 m/s, AVAo < 0,75cm² ou Gmed > 50mmHg) e um registro multicêntrico publicado em 2018 chamado Contemporary Outcomes After Surgery and Medical Treatment in Patients With Severe Aortic Stenosis – CURRENT AS encontrou que o risco de morte súbita pode não ser tão baixo como acreditávamos. Foi encontrado 1,4%/ano em alguns pacientes específicos com alguns achados ecocardiográficos como Vmax > 5 m/s e fração de ejeção do VE < 60%. Esses dados configuraram-se como fatores preditores independentes de mortalidade na análise multivariada.
Recentemente publicado em novembro de 2019 no New England Journal of Medicine (NEJM), o estudo Randomized Comparison of Early Surgery versus Conventional Treatment in Very Severe Aortic Stenosis – RECOVERY trial, multicêntrico, prospectivo, randomizou um total de 145 pacientes com EAo muito grave em dois grupos, troca valvar precoce (N: 73) e tratamento conservador (N:72). O desfecho primário foi um composto de morte durante ou dentro de 30 dias após a cirurgia (geralmente denominada mortalidade operatória) ou morte por doença cardiovascular durante todo o período de acompanhamento. Na análise por intenção de tratar, um evento primário ocorreu em 1 paciente no grupo da cirurgia precoce (1%) e em 11 dos 72 pacientes no grupo de cuidados conservadores (15%) (hazard ratio, 0,09; Intervalo de confiança de 95% [IC], 0,01 a 0,67; P = 0,003). Morte por qualquer causa ocorreu em 5 pacientes no grupo da cirurgia precoce (7%) e em 15 pacientes no grupo de tratamento conservador (21%) (hazard ratio 0,33; IC 95%, 0,12 a 0,90). No grupo conservador, a incidência cumulativa de morte súbita foi de 4% aos 4 anos e 14% aos 8 anos. Entre pacientes assintomáticos com estenose aórtica muito grave, a incidência do composto de mortalidade operatória ou morte por causas cardiovasculares durante o período de seguimento foi significativamente menor entre os que foram submetidos troca valvar cirúrgica precoce se comparado ao tratamento conservador.

Agora surgem alguns apontamentos:
⦁ Para os pacientes sintomáticos e com EAo importante, o tratamento cirúrgico é imprescindível devido desfecho catastrófico já demonstrado em outras publicações que embasam as diretrizes atuais.
⦁ Para os pacientes assintomáticos com disfunção ventricular C2 da classificação da AHA também não resta dúvida que o tratamento cirúrgico é a melhor saída.
⦁ Para os pacientes assintomáticos e classificados como EAo muito grave (Vmax > 4,5 m/s, AVAo < 0,75cm² ou Gmed > 50mmHg) a diretriz recomenda tratamento cirúrgico como IIa (nível de evidência variável entre as diretrizes), e após esta publicação o nível possa passar a I, lembrando que a disponibilidade de TAVI ajudaria no processo pela escolha do tratamento.
⦁ Individualizar o tratamento pondo a discussão à mesa do Heart Team é a regra hoje.

Literatura recomendada

1 –  Duk-Hyun Kang, Sung-Ji Park, Seung-Ah Lee, et al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. NEJM. doi 10.1056/NEJMoa1912846.

2 – Taniguchi, T., Morimoto, T., Shiomi, H., Ando, K., Kanamori, N., Murata, K. (2018). Sudden Death in Patients With Severe Aortic Stenosis: Observations From the CURRENT AS Registry. Journal of the American Heart Association, 7(11).

3 – Généreux, P., Stone, G. W., O’Gara, P. T., Marquis-Gravel, G., Redfors, B., Giustino, G., Leon, M. B. (2016). Natural History, Diagnostic Approaches, and Therapeutic Strategies for Patients With Asymptomatic Severe Aortic Stenosis. Journal of the American College of Cardiology, 67(19), 2263–2288.

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