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Remodelamento reverso após o TAVI

Bloquear o SRAA ajuda?
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Como sabemos, pacientes portadores de estenose aórtica senil apresentam elevação da pós-carga e submetem o ventrículo esquerdo a um stress elevado que gera uma adaptação com hipertrofia, baseada na lei de Laplace. Em situações mais avançadas, podemos ter um desbalanceamento dessa adaptação e iniciar um processo de apoptose de miócitos, bem como fibrose intersticial que levam a perda de potencial contrátil e proporciona o surgimento de arritmias graves.

Alguns indivíduos experimentam um remodelamento reverso após o TAVI simplesmente pela redução da pós-carga, mas pouco se sabe quais irão apresentar essa evolução e até que grau de fibrose podemos esperar alguma reversão.

Na insuficiência cardíaca com queda da fração de ejeção, existe uma série de medicamentos que atuam também na proteção ao miocárdio com redução da fibrose intersticial, como por exemplo os bloqueadores do sistema renina-angiotensina aldosterona (SRAA).

Será que esses medicamentos apresentam algum benefício no acompanhamento a longo prazo dos pacientes submetidos a TAVI?

Por mais que fisiologicamente faça sentido, essa deveria ser uma análise com muitos vieses, pois os pacientes submetidos a TAVI em geral são cheios de comorbidades outras que poderiam se beneficiar do uso dessas classes medicamentosas e atrapalhar a análise específica da estenose aórtica.

No entanto, uma análise de banco de dados de diversas instituições europeias nos mostrou que o uso de bloqueadores do SRAA após a realização de TAVI foi preditor independente de menor mortalidade cardiovascular no médio prazo, não sendo de mortalidade geral. Também nos mostrou que aqueles que usavam doses de bloqueadores do receptor de angiotensina ou inibidores da enzima conversora de angiotensina na alta hospitalar apresentaram mais remodelamento reverso do ventrículo esquerdo com redução tanto de diâmetros quanto de massa ventricular.

A análise também mostrou que os usuários desses medicamentos apresentavam menor incidência fibrilação atrial, eventos cerebrovasculares e readmissões hospitalares por descompensação de insuficiência cardíaca.

A repercussão hemodinâmica na estenose aórtica é tão relacionada ao prognóstico que existe inclusive uma classificação de gravidade de estenose aórtica baseada nessas alterações como vimos recentemente aqui na plataforma thevalveclub. Mas intervir nessas questões após o procedimento intervencionista parece ter algum benefício na evolução clínica nesses casos.

Vale ressaltar que até o presente momento nenhum trabalho avaliou o impacto da famosa associação sacubitril-valsartana que está tão em evidência nos pacientes portadores de insuficiência cardíaca, o que pode nos trazer ainda mais dados sobre o perfil evolutivo do SRAA nesse grupo de pacientes.

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Literatura recomendada

1 – Rodriguez-Gabella T, Catalá P, Muñoz-García AJ, et al. Renin-Angiotensin System Inhibition Following Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2019 Aug 6;74(5):631-641.

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