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Uso de DOAC’s após o TAVI

Há benefício?
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Com as indicações de TAVI cada vez mais abrangentes, o número de procedimentos aumentou vertiginosamente mundo a fora. Dessa forma, passamos a conviver mais de perto com uma série de complicações advindas do implante de uma bioprótese e algumas alternativas passaram a ser buscadas para tentar reduzir o impacto disso.

Alguns pacientes, após o implante, apresentam quadros de trombose subclínica dos folhetos, da mesma forma que vemos nas biopróteses implantadas por via convencional. Dentro desse grupo existem aqueles que apresentam eventos cerebrovasculares e aqueles que se apresentam com elevação dos gradientes pela prótese sinalizando para desenvolver uma SVD (structural valve deterioration).

As diretrizes atuais recomendam o uso da dupla antiagregação com AAS e clopidogrel por alguns meses após o implante, mas muitos pesquisadores se questionam se deveríamos tentar o uso de anticoagulantes nessa fase, como o recomendado para biopróteses convencionais.

Em caso de FA permanente, pacientes em recebem TAVI poderiam usar os DOAC’s, mesmo ainda sendo escassa a evidência para tal recomendação. Nos casos em que não há uma indicação formal para anticoagulação, será que o uso de algum anticoagulante traria benefício para esses pacientes?

A recente publicação no congresso da AHA 2019 do trial GALILEO deu uma segurada nessa onda de ampliar a indicação dos DOAC’s na cardiologia. Pelo menos no cenário pós-TAVI sem a indicação formal como falamos acima.

Com uma dose menor do que a habitualmente usada na profilaxia de AVC na FA, o uso de rivaroxabana 10mg dia apresentou, quando comparado a dupla antiagregação plaquetária habitual, uma maior incidência de morte, eventos tromboembólicos e sangramento. Mesmo uma subanálise mostrando que havia uma redução dos indícios laboratoriais de espessamento e trombose subclínica dos folhetos, o resultado foi bem negativo para a evolução clínica.

Uma das explicações possíveis para esses achados, é que o paciente que recebe TAVI em geral é extremamente complexo, com diversas comorbidades associadas e alto risco tanto para eventos tromboembólicos quanto hemorrágicos. Outro aspecto importante é que a proposta se baseia no tratamento de alterações subclínicas e que na imensa maioria das vezes apresenta evolução benigna. Talvez o tratamento restrito apenas aos indivíduos que manifestem eventos como SVD nos mostrasse um resultado diferente.

O grupo dos pacientes que receberam TAVI e apresentavam uma indicação formal para anticoagulação ainda está sendo seguido e no futuro poderemos ver algum aspecto diferente nessa coorte. Mas no presente momento, a dupla antiagregação plaquetária parace ser mais segura e apresentar melhores desfechos do que a utilização de rivaroxabana na dose de 10mg nos pacientes pós-TAVI sem FA.

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Literatura recomendada

1 – Dangas GD, Tijssen JGP, Wöhrle J, et al. A Controlled Trial of Rivaroxaban after Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med. 2019 Nov 16.

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