Estenose Aórtica em baixo risco

O mundo fora dos Trials

Nos últimos anos incorporamos o tratamento transcateter com TAVI nos pacientes portadores de estenose aórtica importante. Esse movimento veio, inclusive, nos pacientes considerados de baixo risco cirúrgico pelos escores mais utilizados.

Com o melhor entendimento dos dispositivos disponíveis e as características dos pacientes selecionados, utilizar apenas o cálculo dos escores de risco parecia uma prática arriscada, pois o mesmo não levava em consideração diversos fatores como fragilidade, questões anatômicas específicas, etc.

Para realizar os grandes trials que compararam os pacientes de baixo risco em braços de cirurgia convencional e TAVI, a seleção dos pacientes obedecia determinados critérios de inclusão que, em alguns aspectos, difere do chamado mundo real, ou o que mais comumente encontramos no nosso ambulatório, já que nem todos os pacientes vem da mesma forma.

Nesses casos em que não se trata de um paciente com as mesmas características listadas nos critérios de inclusão do PARTNER 3 e do EVOLUT Low Risk, como será que eles evoluem?

Imaginando o grupo de pacientes que seriam excluídos desses trabalhos, mas que ainda assim apresentavam baixo risco cirúrgico, foi visto uma excelente evolução na abordagem tradicional. 

Índices de desfechos calculados pelos escores (STS e EuroSCORE) foram encontrados na realidade, exceto nas cirurgias combinadas de estenose aórtica e abordagem mitral e/ou tricúspide. 

Casos de estenose aórtica isolada de etiologia bicúspide apresentaram uma taxa de complicações muito baixa, incluindo mortalidade e AVC. Nesse grupo de pacientes, é importante ressaltar que a realização de TAVI é possível e tem bons resultados, quando feito por mãos experientes. Mas, como já trouxemos aqui na nossa plataforma, ainda é controverso, pelos excelentes resultados na abordagem convencional e os riscos inerentes da abordagem percutânea.

Dados de pacientes com doença coronária e estenose aórtica ainda são conflitantes. Há algumas evidências de que, em caso de proposta de abordagem percutânea, deve-se resolver a lesão coronariana em um momento anterior para evitar complicações intra-procedimento. 

Os casos com doença coronariana eram escassos nos trials que abordaram pacientes de baixo risco cirúrgico e, dentre esses, mais raros ainda são os com SINTAX escore elevado. Assim a falta de dados desse grupo de pacientes ainda deixa em aberto essa discussão.

Único grupo de pacientes que apresentou elevada taxa de mortalidade foi aquele com doença concomitante das valvas mitral e tricúspide. Aqui vale levantar a possibilidade de ser mais condescendente na indicação de correção percutânea, visto, inclusive, que muitos involuem as lesões valvares outras após a correção da estenose aórtica.

A conclusão que vemos nesses aspectos é que realizar uma cirurgia convencional em pacientes com estenose aórtica e baixo risco cirúrgico tem excelente resultado e deve continuar sendo estimulado nos serviços que tratam de valvopatias.

E cada vez mais vemos que conhecer profundamente as características clínicas e anatômicas que diferenciam os pacientes portadores de valvopatia aórtica é fundamental para a adequada escolha do tipo de intervenção a ser proposta. Estenose aórtica pode já estar batida nas mesas de debate, mas conhecer os detalhes é essencial para resultados otimizados.

Literatura Sugerida:

1 – Alperi A, Voisine P, Kalavrouziotis D, et al. Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients With Severe Aortic Stenosis Outside Randomized Trials. J Am Coll Cardiol. 2021 Jan 19;77(2):111-123. 


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