Estenose aórtica moderada

Pior prognóstico de sobrevida?

Desde 1968 discutimos o que Eugene Braunwald apresentou ao mundo como a curva de mortalidade da estenose aórtica. Lá pacientes com estenose aórtica importante apresentavam queda substancial na sobrevida assim que apareciam os sintomas clássicos como dispneia, síncope ou dor torácica. Essa característica é usada para guiar a tomada de conduta em pacientes portadores de estenose aórtica, mas recentemente, com a difusão do TAVR, os estudos se intensificaram e passamos a conhecer melhor esse grupo de pacientes.

Alguns trabalhos com poucos pacientes nos mostram que os portadores de estenose aórtica moderada já apresentam uma sobrevida menor do que aqueles sem estenose aórtica, principalmente na presença de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e ficamos com o questionamento: Deveríamos então intervir precocemente nesses pacientes com a indicação de troca valvar aórtica?

Um estudo robusto com mais de 200 mil pacientes australianos com todos os graus de estenose aórtica nos mostrou um aumento de mortalidade naqueles com diagnóstico de estenose aórtica moderada e importante. Esses achados vieram depois de uma exclusão de diversos fatores confundidores, nos trazendo a intrigante conclusão de que aqueles com estenose moderada apresentavam mortalidade semelhante aos portadores de estenose importante.

Algumas situações foram levantadas para tentar explicar esses achados. Talvez o fato da estenose aórtica ter sua evolução diretamente relacionada a diversas comorbidades que sabidamente reduzem a sobrevida, pacientes com estenose aórtica moderada podem ter morrido de causas não cardíacas nesse período e isso ter afetado diretamente os resultados. Também levantou-se a possibilidade de que esses pacientes poderiam ter apresentado alguma evolução acelerada do quadro e passado rapidamente para estenose aórtica grave e então apresentado o desfecho negativo.

A questão central desse debate recai sobre as atuais diretrizes em que o paciente com estenose aórtica moderada é classificado como estágio B e, portanto, apresenta indicação clara de acompanhamento clínico.

Pacientes que evoluem rápido e apresentam repercussão hemodinâmica severa, mesmo com tratamento intervencionista não apresentam certeza de reversão do quadro com melhora da sobrevida, o que nos faz pensar na forma de conduzir esses casos.

O fato é que aqueles com estenose moderada apresentam uma evolução pior do que aqueles sem esse acometimento. Na presença de disfunção sistólica do VE esse desfecho se torna ainda mais frequente, mas o tratamento desses quadros com troca valvar ainda é uma incógnita. Talvez com procedimentos menos agressivos, como o TAVR, a adequada seleção de pacientes nessas condições nos mostre que, um subgrupo de pacientes com estenose aórtica moderada se beneficie de intervenção precoce, o que alimentaria ainda mais a corrida para uma devida estratificação de risco nesse grupo de pacientes.

Literatura recomendada

1 – Strange G, Stewart S, Celermajer D, et al. Poor Long-Term Survival in Patients With Moderate Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2019 Oct 15;74(15):1851-1863.

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