Prolapso de Valva Mitral

Quem nunca ouviu falar?

Desde 1960 essa patologia vem sendo descrita na literatura médica e após o advento da ecocardiografia na década de 80, vivenciamos uma epidemia de diagnósticos de prolapso de valva mitral, que era corriqueiramente associada a diversos sintomas inespecíficos e vagos. Com o passar dos anos, viu-se que essa patologia era bem menos frequente do que se supunha, embora tenha determinada heterogeneidade de apresentação. De forma geral é uma patologia benigna, mas um certo grupo de pacientes desenvolvem uma degeneração extensa do aparato valvar com elevados graus de regurgitação e alta densidade arritmogênica podendo, inclusive, culminar em morte súbita.

O diagnóstico atual para prolapso de valva mitral só é definido quando, em corte ecocardiográfico paraesternal de eixo longo, algum componente do folheto ultrapassar para o interior do átrio esquerdo pelo menos 2 mm de extensão, em relação ao plano do anel mitral. Valores acima de 5 mm são denominados de prolapso clássico e, quando apresentam espessamentos dos folhetos, evoluem com prognóstico pior do que os demais casos.

Há um desarranjo estrutural valvar com repercussões na geometria ventricular e do aparato subvalvar. A redundância dos folhetos com degeneração mixomatosa é o espectro mais típico dessa alteração, com acúmulo de proteoglicanas na cama média dos folhetos (camada esponjosa) e alterações nas fibras de colágeno. Em estágios mais avançados, podemos encontrar ruptura de corda com o aparecimento de flail (mais comum em prolapso de apenas 1 folheto). Anatomicamente, o segmento P2 do folheto posterior está mais acometido, mas qualquer outro pode ser o responsável pelo prolapso.

Há interessante correlação entre prolapso de valva mitral com síndrome de marfan e outras alterações hereditárias como síndrome de Ehlers-Danlos, osteogênese imperfeita e pseudoxantoma elástico.

O diagnóstico se da pela ecocardiografia, mas a ausculta é clássica, com um clik mesosistólico seguido de sopro em crescendo, agudo, telesistólico. Manobras como valsalva, agachamento e outras que alteram a pré-carga mudam a localização do click dentro do ciclo cardíaco. Situações que diminuem a pré-carga adiantam o click na sístole e vice-versa.

Diante do exposto acima, mister se faz falar da síndrome do prolapso da valva mitral, que compreende o paciente com a alteração anatômica descrita acima associado a uma série de sinais e sintomas e achados clínicos, como palpitações, doenças psiquiátricas, dor torácica atípica, hipotensão postural, etc. As causas precisas para essas alterações ainda são obscuras e demandam mais estudos genéticos para elucidação.

Encontrar o subgrupo de pacientes com prognóstico pior é um desafio e atualmente, àqueles com graus de refluxo, disfunção sistólica do VE e idade avançada parecem constituir esse grupo. Degeneração avançada da valva mitral está associada a elevada incidência de endocardite, morte súbita e embolia periférica. Vale ressaltar que pacientes portadores de degeneração mixomatosa da valva mitral não estão mais contemplados entre aqueles que receberiam profilaxia antibiótica pré-procedimento.

Recentemente abordamos aqui no thevalveclub a disjunção de anel mitral, comum em pacientes com prolapso de valva mitral e que agregavam pior prognóstico evolutivo. Associado a esses fatores de risco já listados, também temos a fibrose de músculo papilar que aumenta a incidência de arritmias malignas e morte súbita.

A indicação para tratamento intervencionista do ponto de vista valvar se da de forma bem estabelecida na literatura. Pacientes que desenvolvem graus importantes de regurgitação e apresentam sintomas tem indicação clássica para intervenção, bem como aqueles assintomáticos com complicadores como FA de início recente, queda da FEVE, etc. A indicação inicial, sempre que possível, passa pela plastia, com excelentes resultados no pós-operatório e no acompanhamento de longo prazo.

Literatura recomendada

Hayek E, Gring CN, Griffin BP. Mitral valve prolapse. Lancet. 2005 Feb 5-11;365(9458):507-18.

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