Intervenção Precoce

Um ponto interessante dentro da cardiopatia estrutural é entendermos a história natural das doenças e também identificar o momento ideal de uma possível intervenção.

Com o que conhecemos atualmente, as evidências nos direcionam predominantemente para pacientes sintomáticos o que nos traz um impacto na curva de mortalidade de forma considerável.

No entanto, sabemos que nos basearmos apenas nessa variável pode ser perigoso e desafiador, visto que a manifestação de sintomas, principalmente em idosos nem sempre é de forma clara e que determinadas repercussões hemodinâmicas podem levar a alterações irreversíveis, agregando assim aos pacientes, um prognóstico pior do que se tivesse resolvido a sobrecarga precocemente.

A ergometria é um método consagrado na cardiologia e que tem nesse contexto uma indicação clara. Embora todas as diretrizes internacionais coloquem como recomendação de intervenção o surgimento de sintomas no teste ergométrico, apenas a europeia indica como classe I a realização de teste ergométrico em pacientes com estenose aórtica importante assintomática.

Além da avaliação do sintoma e classe funcional, outros parâmetros também podem ser usados para subsidiar uma indicação de intervenção, como queda na pressão arterial, arritmias e infradesnivelamento do segmento ST.

Métodos diagnósticos que trazem informações do miocárdio propriamente dito, como a presença de fibrose podem ser utilizados baseados na história natural e de acordo com outras patologias, mas na estenose aórtica, até a presente data, ainda não temos documentado que sua presença embase uma intervenção precoce que impactasse em desfechos importantes.

Ainda sem tanta evidência, mas em algum local a frente da presença de fibrose está a avaliação do strain miocárdico pela ecocardiografia que pode ser uma boa ferramenta para indicar uma intervenção precoce, mas que consta claramente apenas na diretriz europeia atualmente.

Marcadores laboratoriais também são usados com esse mesmo objetivo, mas carecem de padronização e tem muitos questionamentos quanto a seu uso cotidiano, como o BNP e a troponina.

Atualmente existe a conscientização de que existem pacientes que se beneficiem de uma intervenção precoce, antes do surgimento dos sintomas, mas essa avaliação deve ser feita caso a caso e de preferência em ambiente de Heart Team. Talvez, no futuro, com métodos mais sensíveis, experimentados em trials desenhados para avaliar o impacto clínico relevante, possamos adotar rotineiramente a intervenção precoce, mas hoje a habilidade médica frente a casos desafiadores ainda é a palavra de ordem…