Subtipos de Insuficiência Tricúspide

A insuficiência tricúspide é uma valvopatia que na grande maioria das vezes ocorre de forma secundária. Quando observamos essa afirmação, nos vem a cabeça uma regurgitação tricúspide ocorrendo por doenças do lado esquerdo do coração e que elevam as pressões de enchimento e impactam negativamente do lado direito do coração, de forma retrógrada.

No entanto, estudos mais recentes com os métodos diagnósticos por imagem nos mostram que a fisiopatologia da insuficiência tricúspide funcional segue basicamente três caminhos distintos.

O primeiro é esse com dilatação ventricular direita e tração dos músculos papilares levando a falha de coaptação por sobrecarga pressórica advinda do lado esquerdo do coração. Nesse contexto, o ventrículo direito assume um formato mais elipsoide ou globoso e a queda em sua fração de ejeção pode ocorrer.

Assim como na valva mitral, dilatações do átrio também podem impactar o funcionamento do aparato valvar e uma fibrilação atrial permanente pode levar a dilatação do anel e falha de coaptação. Nesse contexto o ventrículo apresenta dimensões normais ou leve dilatação, mas mantém seu formato próximo do triangular e vemos aumento do átrio direito de forma pronunciada.

O outro espectro possível é aquele relacionado aos eletrodos de marcapasso que podem interferir diretamente no funcionamento dos folhetos e levar a graus variados de regurgitação tricúspide.

Recentemente aqui na nossa plataforma, abordamos a insuficiência mitral de etiologia atrial e parece que o prognóstico desse subtipo não é tão ruim como dos outros tipos de regurgitação funcional e também parece que quando isso ocorre do lado direto, a evolução pode ser parecida.

Pacientes que apresentam regurgitação tricúspide apenas por dilatação do anel tricúspide tem sobrevida melhor do que aqueles que apresentam a forma clássica da insuficiência tricúspide funcional.

Inclusive, em uma metanálise recente, pudemos observar que a presença de dilatação de anel tricúspide e aumento do átrio direito foi considerado um fator protetor dentro da coorte específica de insuficiência tricúspide funcional.

Para um leitor menos inexperiente ou enviesado, essa metanálise poderia sugerir que dilatar o anel tricúspide é bom, mas a leitura aqui é outra. Insuficiência tricúspide por dilatação de anel em comparação com a insuficiência tricúspide por dilatação do ventrículo direito não é tão prejudicial! Vejamos a referência e interpretemos com cautela as informações.

A identificação precisa do subtipo de regurgitação tricúspide demanda uma avaliação minuciosa das imagens ecocardiográficas por um operador experiente sob o risco de termos conclusões simplistas e potencialmente enganosas.

A conjugação de métodos mais recentes, em alguns casos, é o único caminho viável para entendermos bem os mecanismos, visto que o modo M e as imagens bidimensionais podem não ser suficientes para esclarecimentos mais complexos.

Mais uma vez, a leitura isolada de que uma dilatação de átrio direito é protetora é equivocada, visto termos na literatura diversas referências que apontam esse achado como marcado de gravidade, portanto, sua interpretação deve ser feita exclusivamente nesse contexto.

Diante disso, para tomarmos decisões acerca de intervenções nesses casos complexos, entender bem o mecanismo fisiopatológico novamente se mostra fundamental no raciocínio clínico do cardiologista em ambiente de Heart Team.