TAVI e fibrilação atrial

Como conduzir?

Pacientes idosos que desenvolvem estenose aórtica podem ser submetidos a terapêutica com TAVR. A dupla antiagregação plaquetária com AAS e clopidogrel é o tratamento de escolha para evitar fenômenos trombóticos na prótese implantada. No entanto, esses idosos, em geral, são ricos em comorbidades e a balança entre sangramento e trombose é sempre muito delicada.

Com o desenvolvimento de uma fibrilação atrial, o indivíduo passa a ter indicação de anticoagulação oral e tanto o antagonista da vitamina k, como os anticoagulantes diretos (DOACs) são alternativas de uso crônico, mas agregam riscos de hemorragias severas, principalmente combinados com outras medicações que predispõem essa situação.

Um trial interessante foi recentemente publicado na prestigiada New England Journal of Medicine comparando pacientes que tinham indicação de uso de DOACs pela presença de fibrilação atrial separados em 2 grupos: aqueles que tomavam associadamente clopidogrel após o TAVR e aqueles que tomavam apenas o DOAC.

Foi visto que pacientes que faziam uso combinado com o clopidogrel apresentavam maiores taxas de sangramento ao longo de 1 ano. Sangramentos por acidente de punção durante o procedimento foram excluídos da análise, mas a diferença encontrada foi gerada, principalmente, pelo sangramento menor.

O risco de sangramento foi maior no primeiro mês, período de uso concomitante das medicações, já que o clopidogrel era descontinuado após o terceiro mês.

Para pacientes que utilizavam antagonistas da vitamina k, o resultado já havia sido publicado em outros trabalhos e foi bem semelhante a esse achado com o uso dos DOACs. A associação com o antiplaquetário elevou a incidência de sangramento e, no caso da varfarina, não houve aumento de fenômenos trombóticos.

Aqui devemos lembrar outra publicação recente sobre uso de anticoagulantes após o TAVR (clique aqui). Em pacientes sem indicação precisa de uso da medicação, como na presença de FA, a rivaroxabana aumentou a incidência de sangramentos, sendo então não indicada como terapia protetora após o implante de TAVR.

Boa parte da justificativa desse trabalho se baseou no tratamento de síndromes coronarianas em indivíduos que utilizavam anticoagulante oral. Nesse grupo de pacientes, sabe-se que o uso da terapia tripla com AAS, clopidogrel e anticoagulante eleva os riscos de sangramento e não reduz o risco de trombose quando apenas o clopidogrel é usado como antiagregante. No TAVR, como existe a necessidade de utilização do antiagregante por pelo menos 3 meses até a epitelização da prótese, entender se apenas o anticoagulante oral seria suficiente poderia reduzir os riscos de sangramento numa população de alto risco.

Até agora o que temos:

  • Terapia combinada traz mais riscos de sangramento do que apenas o uso do anticoagulante em paciente com indicação formal como fibrilação atrial.
  • Pacientes sem indicação do uso, não devem utilizar anticoagulante oral como profilaxia de evento trombótico protético.
  • Para pacientes com FA, a análise de desfechos como mortalidade e AVC não foi adequada não podendo se fazer nenhuma inferência até o momento.

Literatura Sugerida:

1 – Feit F. How Un-POPular Is Bleeding in Patients with TAVI?. N Engl J Med. 2020;382(18):1761‐1763.

2 – Nijenhuis VJ, Brouwer J, Delewi R, et al. Anticoagulation with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Engl J Med. 2020;382(18):1696‐1707.


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