Manifestações Clínicas

As manifestações cardinais da estenose aórtica são 3 e traduzem as repercussões hemodinâmicas que a doença valvar causa. São elas:

• Dispneia ao esforço (até a insuficiência cardíaca)
• Angina
• Síncope

Em publicação seminal da década de 60, Eugene Braunwald expôs a correlação do surgimento dos sintomas com o prognóstico do paciente portador de estenose aórtica. Então há mais de 50 anos, sabemos que enquanto o paciente está assintomático, a evolução dele é muito similar a um paciente sem a patologia, com raros eventos agudos.
A partir do ponto em que ele desenvolve angina, em geral, em 5 anos ocorre algum desfecho negativo, como morte ou AVC. Ao desenvolver síncope, esse tempo se reduz para 3 anos e ao desenvolver dispneia ou graus avançados de insuficiência cardíaca, esse tempo cai para 2 anos, caso não haja adequada intervenção.

Os sintomas costumam surgir na quinta ou sexta década de vida, com pequena variedade se a doença de base for valva aórtica bivalvar, com acometimento mais precoce. A apresentação mais comum é a redução progressiva a tolerância ao exercício físico, marcada inicialmente pela disfunção diastólica ocasionada pela hipertrofia ventricular. Quadros mais avançados, levam a sintomatologia mais exuberante, como dispneia paroxística noturna ou ortopneia e a intervenção deve preceder esse estágio.

A Angina ocorre em até 60% dos pacientes, sendo que metade desses apresentam concomitância com obstrução coronariana significativa, visto que são doenças que dividem uma série de comorbidades tidas como fatores de risco. Na ausência de obstrução, a explicação foi dada antes e pode também ser conferida aqui.

A síncope tem causa principal a má perfusão cerebral durante a atividade física. Isso ocorre, pois o paciente com estenose aórtica importante tem um relativo débito cardíaco fixo pela obstrução valvar e experimenta, na atividade física, uma vasodilatação periférica fisiológica. Como via final dessa combinação, há queda da pressão arterial diastólica e déficit transitório de perfusão do SNC. Outras causas associas são disfunção de barorreceptores, assim como resposta vasopressora inadequada frente a uma elevada pressão intraventricular no esforço.

Quadros que ocorrem no repouso são mais relacionados a perda súbita da contração atrial por fibrilação atrial ou bloqueio atrioventricular levado pela extensa calcificação do anel que invade o sistema de condução. Arritmias ventriculares malignas são incomuns e ocorrem em pacientes com extensa fibrose miocárdica e presença de disfunção sistólica de grau avançado.

Pacientes com estenose aórtica severa podem apresentar uma série de sangramentos no trato gastrointestinal. Isso ocorre por formação de angiodisplasias, principalmente no cólon direito. Essa complicação provém da agregação plaquetária induzida pela tensão de cisalhamento, com redução dos multímeros de von Willebrand, ao passar pela valva estenótica. Esses eventos hemorrágicos são encerrados com a correção valvar.

Exame Físico

De forma resumida, o exame físico direcionado para o paciente portador de estenose aórtica deve avaliar:

Palpação de pulso carotídeo

Ausculta do precórdio

Investigação de sinais de IC

O pulso carotídeo corresponde a formação da onda de pulso. Espera-se a alteração com alta especificidade para quadros severos com aumento lento e de baixa amplitude, o que tem a denominação de pulso “parvus et tardus”. No entanto, situações de dupla lesão aórtica ou hipertensão descontrolada mascaram essa característica no exame físico. Assim, a ausência desse achado não exclui a severidade de uma estenose aórtica. Em casos de sopro intenso, podemos ter irradiação para as carótidas, inclusive de frêmito, que pode ser palpado no exame das carótidas.

A inspeção do precórdio pode trazer algumas informações, com a presença de um ictus muscular e propulsivo, compatível com hipertrofia concêntrica de grau importante. Em casos de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, podemos encontrar um ictus desviado para esquerda e para baixo. Situações de precórdio hiperdinâmico sinalizam para acometimento de outra valvopatia como insuficiência aórtica ou mesmo mitral.
A ausculta cardíaca é clássica nesses pacientes. Apresentam um sopro sistólico ejetivo, em formato de diamante ou crescendo e decrescendo. Pode se irradiar para os vasos da base, sendo melhor audível com o paciente sentado e ligeiramente inclinado para frente. Uma característica que ajuda a diferenciar do sopro da insuficiência mitral é que a ausculta da segunda bulha é bem marcada. O sopro da estenose aórtica se encerra antes do componente A2 da segunda bulha, facilitando a diferenciação.
Em pacientes com quadros avançados e de intensa calcificação, ouve-se um sopro rude na base e componentes de alta frequência podem se irradiar para a ponta do coração. A isso dá-se o nome de efeito ou fenômeno de Gallavardin, mas deve-se ter em mente que o som percebido na ponta do coração mantém a conformação original de diamante e nesse ponto, também se ouve claramente a segunda bulha. Portanto a diferença se da apenas no timbre e não em outras características.
Outra característica que pode sugerir a gravidade do quadro é o pico tardio do sopro. Quanto mais tardio o pico ocorrer, maior gravidade na estenose valvar. Da mesma forma, sopros de alta intensidade estão mais associados a quadros graves, ficando quase que exclusiva a graduação máxima em casos com presença de frêmito. O contrário não pode ser dito, pois diversos pacientes experimentam estenose aórtica grave e na ausculta não apresentam tamanha riqueza semiológica.
O desdobramento fisiológico da segunda bulha no idoso praticamente exclui acometimento severo da estenose aórtica, pois isso aponta para a presença de folhetos não muito calcificados. Isso pode não ocorrer no jovem que apresenta etiologia congênita e pouca calcificação.
A ausculta da estenose aórtica pode ser dinâmica de acordo com o ritmo cardíaco. Pacientes com fibrilação atrial podem ter sopro variável devido ao tempo diastólico distinto de ciclo para ciclo. Tempos diastólicos maiores levam a maior volume ejetivo e, portanto, sopros mais intensos. O mesmo ocorre após uma pausa pós-extrassistólica, em que vemos um tempo diastólico maior e um sopro de maior intensidade. Isso não ocorre na insuficiência mitral e assim pode ser utilizado também de ferramenta para diferenciação.
O examinador pode lançar mão de algumas manobras para confirmar o diagnóstico através da ausculta do precórdio. Manobras na semiologia existem para alterar, de forma transitória, as situações de pré e pós carga. Exemplo clássico está na manobra de Handgrip em que há contração da musculatura periférica por cerca de 5 segundos. Isso eleva transitoriamente a pós-carga com o qual o ventrículo tem que trabalhar.
Ao elevar a pós-carga com a manobra, o gradiente transvalvar se reduz, visto termos agora uma pressão capilar periférica aumentada. O efeito dessa manobra na ausculta é a redução da intensidade do sopro após os 5 segundos de contração muscular. Assim, fica bem mais fácil diferenciar o sopro da estenose aórtica do sopro da insuficiência mitral, pois esse último se eleva com a mesma manobra.

Literatura sugerida:

1 – Otto CM, Bonow RO. A Valvular Heart Disease – A companion to Braunwald’s Heart Disease. Fourth Edition, 2014.