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TAVR e angioplastia

Em que momento fazer?

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A indicação de troca valvar transcateter, ou TAVR tem apresentado expansão em população de pacientes idosos e, em geral, cheia de comorbidades associadas. Recentemente tivemos a publicação de trabalhos que tratam da indicação dessa intervenção para pacientes com risco cirúrgico baixo, aumentando a casuística de TAVR ao redor do mundo.

A doença arterial coronária é patologia muito frequente em associação com a estenose aórtica calcífica, podendo ocorrer em até 30% dos casos, a indicação clara de revascularização concomitante. Os atuais guidelines indicam que pacientes portadores de doença coronariana se beneficiariam mais de troca valvar e revascularização cirúrgicas, mas recentemente a possibilidade de tratamento de ambas as patologias de forma menos invasiva tornou-se atraente.

Quando as técnicas foram comparadas, alguns pontos chamaram a atenção. De forma geral, o tratamento percutâneo de ambas as patologias se mostra não inferior ao tratamento cirúrgico convencional em pacientes com pelo menos risco cirúrgico intermediário. Como era de se esperar, pacientes que precisem de revascularização apresentam sobrevida menor do que aqueles que não tenham essa indicação, mas igualando os grupos pelo mesmo nível de complexidade de DAC, o tratamento menos invasivo mostra-se seguro e eficaz.

Agora você poderia se questionar, em qual momento eu deveria corrigir a doença coronariana? Antes, durante ou depois o TAVR?

A princípio, em caso de possibilidade técnica, a correção concomitante parece ser a que traria menores complicações para o paciente, pois exporia o paciente a menores doses de contraste em apenas uma intervenção. No entanto, o que vemos é o tratamento estagiado, ou seja, realiza-se a angioplastia coronariana e após 15-30 dias realiza-se o TAVR. Em centros de alta excelência, parece que a evolução do paciente é similar em caso de tratamento concomitante, mas carecemos de dados na literatura para termos uma opinião definitiva sobre esse aspecto.

A revascularização completa sempre é a meta a ser alcançada quando estamos diante de um paciente com coronariopatia que demande intervenção, mas o tratamento percutâneo nem sempre consegue atingir essa meta, por questões técnicas. Em pacientes idosos de risco ao menos intermediário, a revascularização completa não se mostrou superior, mas em pacientes de baixo risco cirúrgico e mais jovens, portanto com maior longevidade, essa variável pode demonstrar impacto diferente.

Vale ressaltar aqui que nenhum desses grandes estudos publicados até hoje incluiu pacientes com doença coronariana complexa com SINTAX score muito elevado, estando essa situação reservada para o tratamento cirúrgico convencional.

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Literatura recomendada

1 – Søndergaard L, Popma JJ, Reardon MJ, et al. Comparison of a Complete Percutaneous versus Surgical Approach to Aortic Valve Replacement and Revascularization in Patients at Intermediate Surgical Risk: Results from the Randomized SURTAVI Trial. Circulation. 2019 Sep 3.

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