Correção Súbita de Sobrecarga Volêmica

Traz malefícios?

A sobrecarga volumétrica causada pela regurgitação mitral e tricúspide, leva a uma dilatação de cavidades (hipertrofia excêntrica) que, com o passar dos anos, pode inclusive levar a alteração na expressão proteica dos sarcômeros levando ainda mais a dilatação. Em fases tardias esse complexo sistema de compensação pode desandar e surgirem sintomas.

A correção cirúrgica dessas patologias leva a uma interrupção abrupta do volume excessivo e em caso de refluxos residuais de grande monta, o ciclo de dilatação pode não se interromper levando a piora na sobrevida. No entanto, a elevada pós-carga que o pós-operatório imediato submete a esses pacientes com as correções dos refluxos mitral e tricúspide fazem o equilíbrio hemodinâmico ser um desafio e estadias prolongadas em UTI são comuns.

Será que se o ventrículo fosse submetido a uma correção lenta a progressiva dessas regurgitações e, por conseguinte, da pós-carga, teríamos uma resposta adaptativa melhor?

Estudos de pós-operatório de correções tradicionais da regurgitação mitral ou tricúspide mostram que o ambiente de baixa pós-carga mascara a real disfunção sistólica, diante do cálculo da fração de ejeção. A correção abrupta dessa pós-carga baixa leva a um stress de parede elevado no miocárdio do paciente, podendo ser o responsável pela falência de bomba após a correção, em ambiente de saída de CEC ou de UTI.

Situações experimentais chegaram a conclusão de que a correção gradual dessas regurgitações poderia causar um stress de parede menor na fase aguda, dando tempo para o ventrículo se reestabelecer. No entanto, a correção inadequada ao longo dos anos leva a uma piora progressiva e mortalidade aumentada.

O tratamento percutâneo foi aventado nessa situação em pacientes de maior gravidade que seriam submetidos a correção gradual até a completa interrupção do refluxo ao longo dos dias.

Ainda trata-se de modelo experimental e carecemos de testes clínicos nesse cenário, mas, em teoria, a correção gradual dessas valvopatias poderia ter algum benefício na recuperação pós-operatória. Deixando-se claro que deixar refluxo residual, de forma intencional é danoso ao paciente no longo prazo. A proposta dessa teoria seria a correção completa, mas progressiva ao longo de dias. Em um mundo de uso de dispositivos como o MitraClip isso até seria possível, mas com as próteses cirúrgicas atuais, isso é impossível.

Literatura recomendada

1 – Walmsley J, Squara P, Wolfhard U, Cornelussen R, Lumens J. Impact of abrupt versus gradual correction of mitral and tricuspid regurgitation: a modelling study. EuroIntervention. 2019 Nov 20;15(10):902-911.

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