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Trombose vs. Sangramento no TAVR

Uma balança delicada.

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A substituição valvar aórtica transcateter ou TAVR vem se expandindo nos últimos anos e a atual discussão não gira mais em torno da indicação e sim das complicações inerentes ao procedimento. O risco de sangramento e trombose nesse grupo de pacientes funciona como uma balança, em que determinados fatores pendem para um lado, enquanto outros pendem para o outro. Cabe ao cardiologista decidir qual a melhor estratégia oferecendo mais benefício com menores riscos agregados.

Nesse contexto, o risco a longo prazo de AVE e fibrilação atrial fazem essa balança pender para o risco de trombose enquanto idade avançada e distúrbios hematológicos aumentam o risco de sangramentos graves, fazendo muitas vezes lançarmos mão de técnicas menos agressivas na indicação de antitrombóticos.

As próteses transcaterer são biopróteses com folhetos de pericárdio costurados em um stent metálico composto por aço (gerações mais antigas), liga do cobalto-cromo ou nitinol (memória térmica). Isso faz com que o risco trombótico seja menor, quando comparado a próteses mecânicas convencionais.

Entre as próteses TAVR, aparentemente o nitinol parece ter o menor potencial trombótico dessas ligas utilizadas. No entanto, em torno de 30 dias, o processo de endotelização dessa liga costuma estar em estágio avançado e, mesmo sem grandes evidências, admite-se que em 90 dias a quase totalidade da estrutura metálica já esteja envolta por endotélio.

Quanto a natureza do folheto, sabe-se que em estudos de bancada, pericárdio bovino e suíno comportaram-se de forma diferente, podendo levar a resultados hemodinâmicos e trombóticos distintos. No entanto, nenhum estudo in vivo foi conduzido até o momento para auxiliar-nos qual o melhor material a ser usado.

Outro aspecto que sempre é levantado quando se compara prótese cirúrgica convencional com TAVR é a crimpagem da última para que a mesma possa passar por vasos periféricos. Esse processo pode criar microfissuras no tecido dos folhetos que propiciariam maior risco de trombose e degeneração. No entanto, até o momento trata-se de especulação puramente teórica, sendo a recomendação atual a de manter crimpado o menor tempo possível, utilizando a menor força necessária para tal.

Logo após o implante de uma prótese transcateter, o risco de sangramento parece aumentar não só pela utilização de acessos arteriais com introdutores calibrosos, mas por uma queda transitória nos multímeros de von Willebrand que pode ser perpetuada pela força de cisalhamento da prótese e pelo consumo de plaquetas que se aderem a nova bioprótese implantada. No entanto, aqueles sangramentos tardios como de trato gastrointestinal e sistema nervoso central pouco tem haver com essas alterações imediatas e estão mais relacionadas a condições do paciente e seu risco inerente a sangramentos. Esses sim apresentam impacto na sobrevida desse grupo de pacientes.

Da mesma forma existem riscos imediatos de fenômenos tromboembólicos no TAVR, como desprendimento de debris na aorta durante a passagem do cateter, bem como possíveis trombos intracavitários que se desprendem no momento do “rapid pacing” necessário para o implante de uma prótese balão expansível. Já os eventos que ocorrem tardiamente em geral são associados a presença de fibrilação atrial ou formação de pequenos trombos na prótese com posterior embolização para SNC.

Atualmente os guidelines não recomendam a anticoagluação de rotina para os pacientes após o TAVR, exceto na indicação clara por outra comorbidades como fibrilação atrial ou trombose venosa profunda. A trombose de prótese clinicamente significativa é rara nos dois primeiros anos e, em caso de ocorrência, deve indicar o uso de anticoagulante oral. Essa prescrição quase que invariavelmente resolve o quadro com melhora importante. No entanto, a ocorrência de trombose subclínica é maior e ainda carecemos de maiores evidências da real necessidade de anticoagulação nesse contexto. Cabe ao médico uma cautelosa observação nos riscos de trombose e sangramento nesse caso.

Em resumo, inicialmente todo paciente TAVR deve receber dupla antiagregação plaquetária com AAS e clopidogrel. Em caso de necessidade expressa de uso de anticoagulante, deve-se tentar usar a varfarina em associação com o clopidogrel no menor tempo possível, talvez apenas 30 dias, seguindo-se apenas com o anticoagulante. A terapia tripla não deve ser usada por ter poucos estudos e aumentar muito o risco de sangramento.

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Literatura recomendada

1 – Mangieri A, Montalto C, Poletti E, et al. Thrombotic Versus Bleeding Risk After Transcatheter Aortic Valve Replacement: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2019 Oct 22;74(16):2088-2101.

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