Medicina de Precisão

Existe atualmente uma nova expressão dentro da medicina que é a Medicina de precisão, ou uma espécie de nova versão de decisão individualizada para cada paciente.

Claro que apenas a tomada de decisão não configura toda a Medicina de precisão, mas é parte fundamental dentro desse espectro e configura um momento crucial no manejo de diversas doenças e como lidar com elas.

Uma das formas de se aproximar nessa Medicina de Precisão na cardiopatia estrutural é associar essa individualização na tomada de decisão com outro conceito totalmente pertinente nesse momento da leitura de Heart Team, o lifetime management, ou seja, entendermos que a decisão de hoje não impacta apenas o que temos agora na nossa frente, mas sim toda a história clínica que esse paciente vai desenvolver ao longo dos próximos 15-30 anos.

Na estenose aórtica isso já pode ser visto com mais maturidade, pois já temos um certo tempo de evolução das novas terapêuticas e também das possíveis complicações que podemos encontrar nessa jornada.

A leitura dos distúrbios de condução passa por isso. Durante um bom tempo, associou-se a necessidade de implante de marcapasso mais prevalente em casos de TAVI e de como isso deveria ser conduzido. Atualmente a leitura é mais precoce e se direciona para casos de distúrbios de condução e seu impacto no longo prazo.

A presença de um bloqueio de ramo esquerdo é um preditor de evolução desfavorável após o implante de uma prótese TAVI, mas com o maior conhecimento evolutivo, o que antes era praticamente um determinante de implante de marcapasso passou a ser acompanhado com mais calma.

Em torno de 30-40% desses pacientes revertem o BRE em até 30 dias após o procedimento não demandando o implante definitivo de marcapasso.

Em cima desse evento, podemos entender que existe a possibilidade de buscarmos estratificar riscos e selecionar os casos mais propensos a necessitar de marcapasso e além disso, entendermos como é a evolução desses casos.

Pacientes com bloqueio de ramo direito prévio, septo membranoso curto e próteses autoexpansíveis são considerados maior risco. O desenvolvimento de BRE leva a uma queda de fração de ejeção por dissincronia, aumento do stress parietal e outras repercussões hemodinâmicas que podem ao longo do tempo causar impacto negativo e aqui surgem teorias para tentar mitigar as repercussões.

Uma coorte de pacientes que evoluiu com BRE e essa queda, mesmo que ainda discreta na fração de ejeção, recebeu terapêutica clínica com os quatro pilares da insuficiência cardíaca com queda na fração de ejeção em busca de obter os benefícios claros em casos de indicação bem definida na literatura.

Essa seria uma das faces da forma aplicável da Medicina de Precisão, com a indicação de determinada terapêutica em casos considerados ainda fora dos guidelines, mas deve ser feito com extrema cautela e por profissional com vasta experiência na área em questão.

Ainda existem fronteiras pouco exploradas como necessidade de ressincronização com estímulo do ramo esquerdo ou mesmo assuntos correlatos como técnica de implante da prótese na balança entre melhor expansibilidade e compressão do sistema de condução. Aqui o impacto pode ir além do sistema de condução e começar a trazer para a mesa de discussão riscos de deterioração da prótese frente a essa técnica de implante o que também interfere em todo o racional do melhor tratamento para cada caso.

Enfim, embora a palavra esteja na moda dentro das mídias sociais, Medicina de Precisão e Lifetime Management são complexidades extremamente profundas que demandam a liderança de profissionais muito experientes e dedicados a sua área de atuação, principalmente quando o caso é complexo.