Estenose Aórtica de Rápida Progressão

Quando lemos as diretrizes de valvopatias, a discussão sobre os quadros de indicação de intervenção é sempre interessante, pois tentam estabelecer um raciocínio claro de como manejar esses tipos de pacientes.

Embora a observação inicial e superficial transpareça que se trata de uma lista a ser decorada, entender as indicações frente a luz da fisiopatologia torna as coisas mais intuitivas e de melhor assimilação.

Na estenose aórtica, umas das mais discutidas, alguns pontos sempre trazem questionamentos e que merecem uma elucidação ou uma ponderação com relação a sua generalização.

Vemos que em pacientes assintomáticos e com estenose aórtica importante, a pesquisa de complicadores é fundamental e faz parte da abordagem obrigatória desses casos.

Um desses itens é a chamada estenose aórtica rapidamente progressiva em que utiliza-se como parâmetro a velocidade de fluxo transvalvar aórtica aumentando mais do que 0,3m/s por ano.

Embora seja uma medida objetiva, sua obtenção com tamanha precisão ao longo dos anos é complexa e muitas vezes difícil de se reproduzir o que trazia certa insegurança em utilizar essa variável para se indicar uma intervenção.

Recentemente uma avaliação desse grupo de pacientes trouxe algumas informações preciosas para interpretarmos melhor essa variável.

Embora essa informação esteja de forma pragmática na diretriz é importante observarmos que outras consequências hemodinâmicas deveriam acompanhar essa evolução e deve fazer parte da avaliação ecocardiográfica para entendermos essa rápida evolução ser verdadeira.

Embora seja intuitiva essa leitura ela não é tão simples. Dados como disfunção diastólica e hipertrofia ventricular já aparecem no início do processo de progressão da estenose aórtica, em fases ainda precoces o que pode atrapalhar a utilização dessas variáveis na comprovação de uma rápida evolução, mas servem claramente a entender se de fato temos um processo em evolução.

A mesma situação pode ser vista na dilatação do átrio esquerdo, que muitas vezes já se inicia nas fases de disfunção diastólica que podem vir no início do processo.

Não é de se esperar que grandes alterações no miocárdio sejam correlacionadas com uma rápida progressão da lesão valvar, pois são processos que evoluem de forma paralela e cada uma no seu tempo, mas vale ressaltar aqui um ponto de possível confusão.

A coorte que trouxe essa comparação avaliou pacientes com estenose aórtica moderada e que caminhavam em velocidade acelerada para grau importante, mas nem todos os casos de fato chegaram a ser classificados como importante ao longo do tempo. Talvez esses pacientes tenham tido uma evolução diferente por alguma razão que interferiu na repercussão cardíaca do paciente.

Outro ponto de atenção são as demais comorbidades frequentemente presentes nesses pacientes, que trazem repercussões hemodinâmicas que podem atrapalhar o estabelecimento dessa correlação entre a progressão da estenose aórtica e o remodelamento cardíaco.

Obviamente uma infinidade de outros parâmetros ecocardiográficos podem ainda ser testados sob esse espectro racional, mas ainda é difícil buscarmos outros achados para validarmos esse item tão presente em diretrizes o que ainda mantém essa variável com certo grau de desconfiança entre os cardiologistas clínicos.