Cirurgia na estenose aórtica importante

Ao longo da história da medicina moderna, vivenciamos momentos marcantes de transformação nos paradigmas de diagnóstico e tratamento de doenças. Exemplos emblemáticos incluem o início do uso da penicilina durante a Segunda Guerra Mundial e a descoberta da insulina para o tratamento do diabetes tipo 1, até então uma condição fatal. Esses avanços permitiram oferecer terapias eficazes para doenças antes intratáveis.

Desde o seu início em 1962, o manejo da valvopatia aórtica evoluiu significativamente graças ao aperfeiçoamento dos dispositivos e aprimoramento da técnica cirúrgica. No entanto, uma parcela expressiva da população com estenose aórtica importante sintomática não era contemplada, uma vez que idosos extremos, pacientes frágeis e pacientes com risco cirúrgico elevado eram considerados não candidatos à intervenção cirúrgica.

Em 2002, pela primeira vez, o médico francês Alain Cribier realizou um implante de bioprótese aórtica por via transcateter (TAVI) em um ser humano, um paciente de 56 anos com estenose aórtica grave e contraindicação cirúrgica, dando início a uma verdadeira revolução no tratamento desta valvopatia.

Inicialmente a TAVI estava destinada aos pacientes idosos de risco cirúrgico alto ou proibitivo. No entanto, com a melhoria da técnica, os avanços tecnológicos e evidências robustas de segurança e eficácia, a TAVI teve sua indicação estendida para pacientes idosos com baixo e intermediário riscos cirúrgicos. Em pacientes com idade avançada já é considerada preferível à cirurgia convencional.

O advento da TAVI representa uma das grandes revoluções da medicina contemporânea, alterando a história natural da estenose aórtica e oferecendo uma alternativa terapêutica segura a pacientes que antes não tinham opção. Contudo, como toda inovação, há o risco de adoção excessiva ou indiscriminada, substituindo abordagens cirúrgicas consagradas, com resultados historicamente confiáveis.

Com o objetivo de orientar de forma criteriosa a escolha entre a cirurgia convencional e a TAVI, o artigo “Which patients with aortic stenosis should be referred to surgery rather than transcatheter aortic valve implantation?”, publicado recentemente no European Heart Journal, fornece reflexões importantes.

O estudo destaca fatores anatômicos e clínicos que devem ser cuidadosamente considerados na tomada de decisão, entre eles: a calcificação excessiva dos folhetos valvares ou da via de saída do ventrículo esquerdo, distúrbios prévios de condução, especialmente o bloqueio de ramo direito, aorta horizontalizada, acesso femoral tortuoso ou calcificado. (Figura 1).

Esses fatores são preditores de desfechos menos favoráveis com TAVI. Em contrapartida, a morfologia bicúspide da válvula aórtica, anteriormente vista como um impeditivo, já não é considerada uma contraindicação absoluta ao procedimento transcateter.