Estenose Aórtica Assintomática

Quando lemos as diretrizes sobre valvopatias, buscamos dados que poderiam ser aplicados no nosso dia a dia, na prática clínica diária. A Estenose Aórtica é uma dessas valvopatias que atrai muito interesse visto sua elevada prevalência nos ambulatórios de Cardiologia e seu manejo nem sempre é simples.

Quando estamos diante de pacientes com lesões de grau importante e que apresentam sintomas ou disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, a indicação de intervenção é bem clara e não atrai muita discussão mais, mas nos pacientes assintomáticos, a discussão por vezes acaba se tornando ainda mais interessante.

O uso do teste de esforço na valvopatia está intimamente relacionado a observação de capacidade funcional e sinais complicadores e deve ser empregado exclusivamente nos pacientes assintomáticos. Por sinal, essa talvez seja a grande indicação do teste ergométrico nesses pacientes, estenose aórtica importante, assintomáticos e que não apresentem outros complicadores clássicos como disfunção sistólica ou área valvar muito reduzida ( > 0,75cm2)

No entanto, existe uma variante dessa avaliação que poderia trazer ainda mais informações, embora não encontremos muitas evidências nas atuais diretrizes, a ecocardiografia com esforço físico.

Um achado interessante e que poderia ser encontrado também no teste ergométrico convencional é que em torno de 20% dos pacientes que realizam esse esforço acabam se mostrando sintomáticos, contrariando os achados da anamnese. E mais, dentre os que realmente estão assintomáticos, até 30% deles tornam-se sintomáticos nos dois anos seguintes.

Como a presença de sintomas é um achado fundamental na condução desses pacientes, a avaliação funcional passa a ter papel decisório nos ditos assintomáticos, pois o status “assintomático” pode estar, digamos, mascarado por auto-limitação, dificuldade física de desempenhar determinadas atividades ou mesmo a concepção inadequada de ser normal não aguentar atividade por idade ou suposta cardiopatia.

A avaliação hemodinâmica funcional da valva aórtica e possíveis repercussões poderia trazer maior sensibilidade no screening desses pacientes. A variação acima de 20mmHg do gradiente transvalvar aórtico e a elevação da pressão da artéria pulmonar são variáveis que constam nas diretrizes, mas com baixo grau de recomendação.

Uma das possibilidades para encontrarmos esse baixo grau de recomendação é o achado de uma publicação que excluiu da análise os pacientes que positivaram o teste de esforço. Nesse contexto a variação do gradiente transvalvar não se mostrou preditivo de desfechos o que levanta um debate desses achados, pois nos assintomáticos verdadeiros, parece não ter implicação prognóstica.

Mas não se iluda em pensar então que a ecocardiografia de esforço não traz nenhum benefício sobre o teste ergométrico simples. Afinal, a ecocardiografia tem diversas outras ferramentas que poderiam ser usadas como a avaliação do status contrátil ventricular, função diastólica, strain, etc. A conclusão que chegamos agora é que a avaliação apenas das variáveis encontradas nas diretrizes pode ser pobre diante das possibilidades que esse método pode nos dar.

Já fica a lição, nos assintomáticos, não ignore uma estratificação mais aprofundada com teste de esforço, isso sozinho já desvenda 20% dos casos. E mais, se tem disponibilidade de um ecocardiografista com experiência em cardiopatia estrutural, por que não usar das novas ferramentas?