TAVI ou Cirurgia

Talvez a maior base dados robustos que hoje dispomos dentro da cardiopatia estrutural seja a de pacientes com estenose aórtica degenerativa e que são encaminhados para tratamento intervencionista. Muitos desses dados são coletados baseados no estudo do TAVI e a abordagem cirúrgica convencional.

Em pacientes de risco cirúrgico moderado ou elevado, os dados atuais são categóricos, demonstrando uma superioridade do TAVI em detrimento à abordagem cirúrgica convencional.

Em casos de pacientes de baixo risco cirúrgico, aparentemente temos uma equiparação dos desfechos entre os dois métodos, pelo que já temos publicado nos acompanhamentos de médio prazo do PARTNER 2 e Evolut low risk e de longo prazo do NOTION trial, cada um com suas críticas e que já abordamos algumas vezes por aqui.

Um novo trial, mas agora de população alemã nos traz que em pacientes de baixo risco cirúrgico, com STS médio de 1,8%, ao final de 1 ano, encontramos ao redor de 10% de desfechos negativos no braço de cirurgia convencional contra algo em torno de 5% no braço TAVI. Aqui, definimos como desfechos, mortalidade ou AVC.

Desfechos secundários como necessidade de marcapasso, presença de Leak paraprotético e características hemodinâmicas protéticas, que tradicionalmente mostravam leve vantagem da abordagem cirúrgica, nessa publicação foram semelhantes, talvez sinalizando para uma melhora tecnológica das próteses transcateter e mesmo uma maior proficiência do operador hemodinamicista.

Talvez, dentro desse contexto já debatido algumas vezes, o maior benefício parece ser a rápida recuperação, pouco tempo de internação hospitalar e menor tempo para retorno a atividades habituais que vemos no TAVI.

Vale ressaltar que esse trial difere dos demais por utilizar qualquer tipo de dispositivo disponível no mercado, não se atendo a determinada tecnologia, mas sim o que é usado cotidianamente na abordagem clínica de mundo real.

Embora pareça mais uma vez que o TAVI poderia ser a terapêutica de escolha em pacientes de baixo risco, é fundamental enfatizar que em determinadas condições anatômicas o TAVI não é a melhor escolha, bem como em indivíduos relativamente mais jovens, como aqueles perto dos 60 anos em que não temos dados suficientes para expandirmos esses achados de forma consistente.

Outro dado interessante dessa publicação é que após serem randomizados para o braço cirurgia, quase 10% dos participantes optaram por mudar ativamente de braço para o grupo TAVI e 3,6% abandonaram o estudo por temerem os impactos fisiológicos da cirurgia convencional.

Em resumo, esses achados não encerram a discussão sobre a melhor terapêutica nessa população, mas nos traz mais dados para compreendermos a melhor de estratificarmos esses indivíduos.