TAVI em anel pequeno

Épocas de grandes congressos internacionais é sempre muito interessante para quem gosta de buscar informações novas e algumas vezes impactantes dentro da Cardiopatia Estrutural. Não vou negar que senti isso algumas vezes como nas publicações dos PARTNER trials, do COAPT dentre muitos outros.

Agora, direto do ACC24, veio uma publicação muito comentada em que os dados do SMART trial vieram a público para discutir diferenças clínicas e laboratoriais de pacientes que apresentavam estenose aórtica importante e tinham anel valvar pequeno que foram encaminhados para TAVI.

A grande discussão aqui é entender se implantar uma TAVI autoexpansível teria resultados diferentes das próteses balão expansíveis nesse contexto específico de anel aórtico pequeno.

Um dos fatos que motivou um trial nesse contexto foi ter visto em publicações prévias de estudos observacionais que próteses autoexpansívels com folhetos supraanulares apresentavam gradientes protéticos menores do que as próteses balão expansíveis com folhetos intraanulares.

A diferença hemodinâmica entre os dois modelos de dispositivos implantáveis poderia ter alguma repercussão mais pronunciada em casos de anel aórtico pequeno, visto que as áreas protéticas já seriam menores e, por consequência, os gradientes poderiam ser maiores, até mesmo encontrando quadros de mismatch de graus mais avançados.

Basicamente foram estabelecidos como desfechos ao longo de um ano o composto de morte, AVC incapacitante ou reinternação por insuficiência cardíaca e um outro desfecho de deterioração estrutural da prótese implantada, avaliado por gradiente médio acima de 20mmHg, mismatch grave, regurgitação moderada ou maior, trombose, endocardite ou reintervenção.

Nesse ponto, vale mencionar que o sucesso do procedimento não foi considerado como desfecho do trial.

Alguns outros dados hemodinâmicos foram avaliados ao longo dos 12 meses também e compõem a análise final do paper.

Um ponto de questionamento do trial é a utilização de parâmetros do VARC-2 e VARC-3 a depender do desfecho a ser analisado, visto que na concepção do trial, o VARC-3 era o documento internacional recomendado por todas as sociedades de impacto.

O desfecho clínico do composto MACE foi similar entre os dois dispositivos, não tendo, ao final de 1 ano, impacto clínico relevante de acordo com o tipo de prótese. Ao analisar os dados hemodinâmicos, algumas diferenças merecem destaque.

A amostra analisada nesse paper foi de octagenários predominantemente do sexo feminino, quase 90% dos indivíduos, sendo mais da metade considerado de baixo risco cirúrgico.

Talvez um dos dados mais controversos seja a utilização de uma classificação especial de disfunção de bioprótese, diferindo do VARC-3, embora o artigo traga a informação de que quando testada em ambas as classificações, o benefício das próteses autoexpansíveis seja mantido, mas essas informações não constam de forma clara.

Indo nos dados do apêndice, outro ponto merece destaque que não recebeu muita atenção na publicação, como a necessidade de mais de uma prótese no procedimento ou de conversão para cirurgia aberta convencional, basicamente o sucesso da intervenção. As próteses autoexpansíveis tiveram 2% enquanto a balão expansível, apenas 0,3%.

Discussões técnicas de implante como profundidade, tempo de procedimento e volume de contraste também não foram explorados ao longo da discussão e buscando nos suplementos um dado chama atenção. As próteses balão expansíveis eram em números 20 ou 23 em 98% dos casos enquanto as próteses autoexpansíveis eram número 26 ou 29 em quase 98% o que simboliza esses achados hemodinâmicos.

Os dados suplementares também nos mostram que as próteses autoexpansíveis tiveram uma maior incidência de implante de marcapasso, dado relevante e que pode apresentar impacto clínico considerável, principalmente em indivíduos mais jovens, o que não era a amostra populacional do trial.

Essa discussão aparentemente estaria longe de terminar e parece que surgem outros questionamentos com essa publicação, como por exemplo, apenas em 12 meses teríamos dados relevantes sobre deterioração de biopróteses ou seria mais interessante nos guiarmos predominantemente pela ocorrência de mismatch? O artigo usa uma definição de disfunção protética hemodinâmica para assinalar casos de gradiente sistólico médio acima de 20mmHg, que teve o maior peso nos dados finais de desfecho, já que reintervenção, regurgitação, endocardite e trombose não foram significativos.

Em octagenários, essa diferença de gradientes teria uma menor chance de apresentar impacto clínico negativo, talvez essa avaliação em indivíduos mais jovens nos trouxesse mais entendimento da repercussão clínica, já que não foi encontrada diferença no que foi exposto.

Basta vermos que uma série de informações só foi obtida analisando apêndices o que mostra que ler e interpretar artigos complexos é muito mais do que ler resumos ou conclusões, mas também nos mostra que a discussão ainda precisa ser muito aprofundada perto do que temos até o momento.